国家医保局发文后，一省正式落地“外配处方”专项整治，涉及辖区所有定点药店、医疗机构。
药店医院外配处方，纳入骗保专项整治
近日，河北省医保局办公室发布《关于落实好国家规范医保药品外配处方管理相关规定的通知》（以下简称《通知》），涉及规范定点医疗机构处方外配服务、加强定点零售药店外配处方管理、加快电子处方流转应用、强化医保药品处方流转管理、集中开展医保外配处方使用专项治理。
根据《通知》，定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。
定点零售药店应使用全省统一的定点业务办理子系统，有效识别参保人凭“河北智慧医保”小程序出具的，由定点医疗机构开具并通过国家统一医保信息平台处方流转中心流转的电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。
参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后规范录入定点业务办理子系统，纸质处方按规定留存，定期提交统筹地区医保经办机构检查，纸质处方保存期限不少于2年。
需要关注的是，定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，在使用处方为参保人进行结算时一并上传处方中所有药品的追溯码（对于无追溯码的药品可以不传），对于使用定点业务办理子系统的，要使用电子处方流转——电子处方购药模块为参保人进行处方结算并按照操作提示扫描药品追溯码。对于暂未使用定点业务办理子系统的，使用处方售药时，要切换到定点业务办理子系统操作，确保调剂外配处方药品可追溯。
在“集中开展医保外配处方使用专项治理”这项，《通知》强调，全省各级医保部门要将定点医疗机构和定点零售药店外配处方使用情况纳入打击欺诈骗保专项整治，纳入疑点数据信息核查处置行动，纳入本地交叉互查和日常监管工作中，于2024年12月底前，对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专项检查。
依托大数据分析，做到“5个必查”：
1.纸质处方使用量大的必查；
2.单个处方开药剂量大的必查；
3.同一参保人重复超量开药的必查；
4.单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查；
5.重点科室医保医师开方数量大的必查。
对检查中发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等手段，依法依规快查快处。
“双通道”“门诊统筹”药店：暂不收异地处方，明年起不收纸质处方
在“加快电子处方流转应用”方面，《通知》表示，省医保局已依托全国统一的医保信息平台，部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人，实现电子处方流转。
各统筹区要督导定点医药机构加快电子处方流转应用，自2025年1月1日起，“双通道”定点零售药店和门诊保障定点零售药店均需通过国家统一医保信息平台电子处方中心流转药品处方，不再接受纸质处方。
特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。
在“强化医保药品处方流转管理”方面，“双通道”定点零售药店和门诊保障定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的医保统筹基金予以支付，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。
各地医保部门要认真落实《国家医疗保障局关于印发《定点医疗机构医疗保障服务协议范本》的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。
统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。
外配处方进一步规范，利好处方外流
对于“外配处方的规范和整治”，药店经理人近期发文《「药店处方」专项整治来了！利好处方流转》、《药店外配处方，多地开始严管》进行了报道。
需要一提的是，今年10月，国家医保局办公室发布了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，明确将于12月底前启动相关专项检查（包含上述“5个必查”）。另外，自2025年1月1日起，“双通道”药品的定点药店需通过电子处方中心流转处方，不再接收纸质处方。
按照该文件要求，专项治理的品种范围为针对门诊慢性病、特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药以及高费用、高风险药品。专项检查将聚焦于纸质处方使用频繁、单张处方剂量大、同一参保人重复超量开药、特定医疗机构或科室处方量大等异常情况。
药店经理人提到，外配处方管理是对处方流转政策的进一步细化和规范，里面是有一定的限制措施，但与国家政策方向依旧保持一致，并无矛盾和冲突。
进一步说，在确保医疗质量和患者安全的前提下，合理的外配处方管理能够更好地推动处方流转政策的实施，实现医疗资源的优化配置和患者利益的最大化。
来源：药店经理人
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