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急性呼吸窘迫综合征（ARDS，Acute Respiratory Distress Syndrome）是一种严重的急性呼吸衰竭，其病因多种多样，包括肺炎、非肺部感染、创伤、输血、烧伤、误吸或休克等因素。ARDS病理特点为肺血管和上皮通透性增加,肺水肿和重力依赖性肺不张,导致通气肺组织的减少。其临床特征为低氧血症和弥漫性影像学阴影,伴分流增加、肺泡死腔增加和肺顺应性降低。由于近年来高流量氧疗的广泛应用，特别是新冠疫情后，在2023年欧洲重症医学学会(ESICM)更新了ADRS的诊断标准，包括非插管ARDS：指接受HFNO≥30L/min或无创正压通气/持续气道正压通气（NIV/CPAP）时PEEP≥5cmH2O且满足 ARDS低氧血症标准者。故在ARDS的治疗中，高流量氧疗也是关键干预措施之一。高流量氧疗通过提供高于常规鼻导管的流量来输送氧气，通常流速可达到30-60L/min，最新《经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识》推荐最高流速可达80L/min，目前融昕高端机型及最新无创机型均能达到100L/min的流速。高流量氧疗还可调节氧浓度，范围从21%（即空气）到100%，还拥有更好的加湿、加温，使患者能够更好地耐受长时间的氧疗。2023年欧洲重症医学学会(ESICM)指南建议对于非心源性肺水肿或AECOPD导致的AHRF的非机械通气患者，更推荐采用HFNO以降低气管插管风险，而非COT（鼻导管吸氧）。
1. 改善氧合
在ARDS中，由于肺泡-毛细血管屏障的破坏，气体交换能力下降，导致低氧血症。HFNC通过提供持续的高流量、精准氧浓度，冲刷气道死腔，增加肺泡内的氧气浓度，改善氧合状态。
2. 提供正压作用
高流量氧疗可以部分产生类似于持续正压通气（CPAP）的效果。持续的高流量氧气能够在呼气期维持气道内的压力，增加呼气末容积，防止肺泡塌陷，改善肺泡的通气/血流比，减少肺泡萎陷和肺不张，从而提高氧合能力。
3. 减轻呼吸负荷
高流量氧疗可以减少呼吸肌的负担，减轻患者的呼吸困难，尤其是在ARDS患者出现高呼吸频率时，这一作用尤为重要。
4. 温湿化作用
HFNC能够加热和加湿气流，减少气道干燥引起的不适，降低气道刺激反应，有助于提高患者的耐受性和舒适度。HFNC可作为轻度ARDS 患者（Pa02/Fi02为200~300mmHg）的一线治疗手段;对于中度ARDS患者（Pa02/Fi02为150~200mmHg）,在无明确的气管插管指征下，可先使用HFNC 1h后再次进行评估。设置HFNC温度为37 ℃，起始氧流量30～40 L/min，适应性呼吸后最高可调整氧流量至60～80 L/min，结合血气分析动态调整呼吸参数。I型呼吸衰竭患者FiO2以SpO2 90%～96%为目标设定，II型呼吸衰竭患者建议初始FiO2以SpO2 88%～92%为目标设定（FiO2一般不超过40%），并在治疗期间根据患者呼吸频率、舒适度和血气分析调节气体流量。为克服呼吸管道的阻力，建议最低流量≥15 L/min。先降低氧浓度，后逐步降低气体流量（每次5～10 L/min），当流量降至15 L/min时，停止HFNC，改为普通氧疗。将HFNC设备的温度设定在37℃，以提供温暖且湿度适宜的气体。高流量氧疗作为一种新兴的氧疗手段，已在ARDS的临床治疗中获得广泛应用，HFNC并非适用于所有ARDS患者，特别是对于重度ARDS患者，机械通气可能仍然是主要的治疗手段。ARDS中HFNC使用是否会导致必要的气管插管延迟并使结局恶化，故我们需要密切评估HFNC在使用中的疗效。
常见的评估指征：
（1）生理指标及参数：心率、呼吸频率、血氧饱和度、氧浓度等；
（2）血生化指标：动脉血气分析、乳酸等；
（3）辅助诊断技术：电阻抗断层成像(EIT)、肺超声等；
（4）危重症临床评价指标：氧合指数、SOFA评分等；
（5）基于呼吸频率-氧合的ROX指数；
（6）HACOR评估量表。融昕医疗的呼吸机均配置了高流量氧疗功能，呼吸机上同时具备多种高流量氧疗疗效评估方式。
可同时监测呼吸频率、血氧饱和度、氧浓度，在HFNC开始的1~2 h内应密切观察，如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率>35次/min，SPO2≤88%，ROX指数<2.85，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸肌等），应及时进行呼吸支持升级（NIV或有创通气）。若使用HFNC 48 h呼吸情况仍无改善，仍存在任何一个上述失败预测指标，或ROX指数进行性下降，或血流动力学不稳定，视为HFNC治疗失败，建议升级为有创通气。ROX指数 = （Sp02/Fi02）/ 呼吸频率，数值越高，提示病情越好，ROX指数 ≥ 4.88：提示患者有较大概率从高流量氧疗中获益，不需要进一步机械通气；ROX指数 < 3.85：提示患者氧合功能不佳，可能需要更积极的干预，如机械通气。也有研究认为ROX与高流量使用时间有关，如下图所示。![]()
通过HACOR评估量表，根据分值将患者划分为：低危≤ 7分，中危 7.5–10.5分, 高危11–14分, 和极高危 > 14分，从而可以更精确地指导临床评估无创通气疗效。融昕RN系列无创呼吸机均有此评估量表，无需医护手动计算，输入数值可自动出结果，使用更方便。HACOR指数预测I型呼吸衰竭患者无创通气失败赋值评分表（下图左）及更新HACOR评分的基础情况赋值评分表（下图右）![]()
EIT可监测高流量患者使用过程中EELI（呼气末容积）的变化，HFNC流量逐渐增加，EIT监测的EELI、肺复张区域逐渐增加；且可评估不同患者对HFNC的反应性不同。由于HFNC产生的效应（复张、非复张或过度膨胀）存在个体差异，故我们可通过EIT识别HFNC产生的效应帮助制定个体化HFNC方案。![]()
【1】ESICMguidelines on acute respiratory distress syndmme: definition, phenotyping and respiratory support strategies【2】中华医学会麻醉学分会气道学组. 经鼻高流量氧疗临床麻醉规范应用专家共识(2023版)【4】Use of nasal high flow oxygen during acute respiratory failure
文章编辑：倪彤
