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乐山市四合煤业有限公司“8.21”较大瓦斯爆炸事故调查报告 2024年8月21日9时46分许，四川省乐山市四合煤业有限公司（以下简称四合煤矿）在封闭风井井筒过程中发生瓦斯爆炸事故，造成8人遇难、1人受伤，直接经济损失932万元。近期，国家矿山安全监察局四川局公布该起事故调查报告显示，该起事故是一起煤矿违规将封闭井筒工程承包给无煤矿安全基本知识的个人，施工期间作业点供风量不足，造成瓦斯积聚，作业现场未按规定检查瓦斯并违规动火引起瓦斯爆炸的生产安全责任事故。该起事故存在施工人员未按规定戴安全帽等个体防护用品，未穿戴有反光标志的工作服，携带手机、烟火入井；特种作业人员无证上岗；违规井下动火作业等问题。该起事故中，18人被追责，其中四合煤矿业主等6人被公安机关采取刑事强制措施。四合煤矿按照区政府要求制定了《乐山市四合煤业有限公司四合煤矿关闭处置方案》，成立了关闭领导小组，彭某强（四合煤矿业主、实际控制人）任组长，曾某中任副组长，
朱某玉任办公室主任，梁某等人为成员；其中，彭某强负责煤矿关闭全面工作，曾某中负责各项具体工作并监督检查工作落实情况，梁某负责煤矿关闭期间的安全和安全保卫工作，协助做好井筒封闭和供电工作。方案明确“制定井筒封闭方案，邀请专业人员对三个井筒进行封闭，井筒封闭必须符合验收要求，计划在2024年8月3日前完成井筒封闭”。该方案由曾某中向梁某等人进行了传达。实际没有人员进行现场安全监督。2024年8月6日中午，（四川省乐山市）五通桥区应急管理局副局长谢某电话请求宏岳煤矿业主陈某利为四合煤矿封闭井筒提供人员和材料帮助。陈某利让谢某与宏岳煤矿矿长李某强联系。随后，谢某电话联系李某强。李某强表示本矿人手紧，但答应找人施工和垫付材料。李某强找到了在宏岳煤矿做零星工程的包工头周某贵和即将入职本矿的陈某华，并向谢某作了回复。
同年8月7日上午，谢某组织李某强、彭某强、周某贵、陈某华等人在四合煤矿商议封闭井筒事宜，彭某强与周某贵达成口头协议。
工程承包者周某贵，负责组织施工人员（均为本地村民）和工资结算。
李某强，介绍周某贵承接四合煤矿井筒封闭工程，安排陈某华在现场负责和组织施工材料；组织人员断开和封堵瓦斯抽放管道，安排司机驾驶铲车铲土回填井筒、运输和吊装回撤出的管道，协调联系气焊切割设备和材料，并安排机修工邓某清（未取得焊接与热切割特种作业操作证）实施氧气/乙炔切割作业。8月21日8时许，作业人员易某良、罗某华、杨某某、高某平、王某某、陈某民、罗某庆、喻某某等8人到主井区域作业。其中2人铲土回填副斜井（人行井），6人在主井口攉灰浆和砌第二道密闭墙。
8时30分许，驻矿安监员汪某宏到主井安排罗某庆、喻某某继续在主井砌密闭墙，其余6人会同在主井口休息的邓某清到回风井作业，邓某清负责气焊切割管道，其余人员运送切割后的管道。
9时10分，李某强、陈某华两人进入回风井查看，看见邓某清在变坡点附近正准备用气焊切割管道，随即出井。
9时33分，陈某华再次进入回风井，看见汪某宏、邓某清等人在变坡点平巷处，其余4人在变坡点处运送钢管，随即出井到主井。陈某华到主井口处约5分钟后，突然听到“砰”的一声，周荣贵、陈某华等人立即赶到回风井，看见回风井筒冒黑烟，堡坎下的公路和回风井井口各有2名人员遇难，在回风井人行通道旁的易某强（铲车司机）头部受伤流血。事故发生后，四合煤矿人员赶到回风井，发现易某强受伤流血，立即联系120急救，11时17分送到五通桥区人民医院救治。10时50分，乐山市矿山救护支队到达事故现场，分别在井外回风井井口平台、下方公路及外侧等处发现5名遇难人员，仍有3人失联。12时30分，救护队10人第一次入井探察，发现2名遇难人员，变坡点处巷道顶部垮塌，检查瓦斯浓度6.2%、一氧化碳浓度1000ppm。15时16分，救护队9人第二次入井探察，仍未发现最后1名失联人员。17时12分，救护队8人第三次入井，将2名遇难者运送出井。18时，救护队7人第四次入井探察，在变坡点垮塌物下发现1名遇难人员，18时40分，将最后1名遇难人员运送出井，救援结束。回风井作业地点供风量不足，导致回风斜井上变坡点巷道顶部未砌碹段瓦斯积聚达到爆炸浓度，该区域进行气焊切割钢管时引起瓦斯爆炸。1.四合煤矿企业安全生产主体责任不落实。
将井筒封闭工程违规发包给不具备煤矿安全基本知识的周某贵，未审核施工队伍的能力素质；
未开展封闭井筒的瓦斯管理、管线撤除等安全风险辨识评估；
措施编制前未针对主通风机停止运行、封闭地点管线撤除等重大风险开展风险研判，编制的安全技术措施未明确井筒的封闭顺序、未明确本矿和施工队伍的安全责任，针对性、操作性不强，也未交给施工方实施；
未按规定组织施工作业人员学习培训；
未执行瓦斯检查制度，无专职瓦检员检查瓦斯；
未执行入井检身制度，未落实矿方监管人员现场监管，未按照规定对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，以包代管。
2.施工队伍冒险蛮干。
无井筒封闭的安全技术措施施工；
施工人员未接受安全教育和培训即入井作业；
施工人员未按规定戴安全帽等个体防护用品，未穿戴有反光标志的工作服，携带手机、烟火入井；
特种作业人员无证上岗；
违规井下动火作业。
3.五通桥区应急管理局未按要求履行监管职责。
未按照《四合煤矿相关事宜协调会会议纪要》要求有效督促四合煤矿上报封闭井筒安全技术措施；
在四合煤矿未上报封闭井筒安全技术措施情况下，派驻矿安监员盯守；
对四合煤矿井筒封闭的安全监督检查不力，对施工过程中的人员未培训、未按规定检查瓦斯、井下违规动火等行为失管失察；
对驻矿安监员履职情况监督检查不到位。
4.属地党委政府未按规定落实矿山安全生产监管责任
石麟镇党委和政府未按规定开展检查巡查。在四合煤矿封闭井筒期间，未按规定到现场进行安全检查；没有跟踪督促四合煤矿报送封闭井筒安全技术措施。
乐山市五通桥区党委和政府未按规定履行煤矿关闭主体责任。落实《关于利用国家煤炭产能置换政策引导部分煤矿关闭退出的通知》（川安办〔2024〕54号）、四川省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室四川省化解煤炭行业过剩产能领导小组办公室关于印发《四川省煤炭行业化解过剩产能验收工作实施细则》的通知（川煤重组办〔2016〕24号）和四川省化解煤炭行业过剩产能（煤矿企业兼并重组）和脱困升级工作领导小组办公室《关于做好关闭退出煤矿井下设备撤除期间安全工作的通知》（川煤化解办〔2020〕9号）等文件规定不力，对四合煤矿井筒封闭工作作出了安排，但组织不力、跟踪督促落实有差距，对区应急管理局，石麟镇党委、政府履行封闭四合煤矿井筒的安全监管职责情况跟踪督促不到位。
周某贵，男，汉族，四合煤矿封闭井筒施工工程承接者，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月21日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。由于财务、税务部门无法核定其上一年年收入，按照《生产安全事故罚款处罚规定》第四条第二款第（二）项的规定，以四川省2023年度职工平均工资90220元1倍计算其上年度收入，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上年度收入30%的罚款，计人民币贰万柒仟零陆拾陆元整（¥27066元）。陈某华，男，汉族，受李某强指派负责四合煤矿封闭井筒工程现场管理，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月21日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上年度收入42900元30%的罚款，计人民币壹万贰仟捌佰柒拾元整（¥12870元）。李某强，男，汉族，中共党员，乐山市宏岳煤业有限公司矿长，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月27日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处上年度年收入142567元30%的罚款，计人民币肆万贰仟柒佰柒拾元整（¥42770元）。彭某强，男，汉族，中共党员，四合煤矿实际控制人，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月21日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，建议自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项[26]之规定，建议处上年度年收入60000元60%的罚款，计人民币叁万陆仟元整（¥36000元）。曾某中，男，汉族，中共党员，四合煤矿法定代表人，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月21日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，建议处上年度年收入56800元60%的罚款，计人民币叁万肆仟零捌拾元整（¥34080元）。梁某，男，汉族，四合煤矿留守负责人，因涉嫌重大责任事故罪，2024年8月27日被乐山市公安局五通桥区分局采取刑事强制措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处2023年年收入95661元30%的罚款，计人民币贰万捌仟陆佰玖拾捌元叁角整（¥28698.3元）。上述人员属中共党员的，建议按党组织党员管理权限给予相应的党纪处分。
来源：国家矿山安全监察局四川局 页面底部阅读原文，免费下载本调查报告完整版
