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验尸官发现，昆士兰州一位养老院老人在气温高达 30 度时被独自留在阳光直射的户外，他因此而死亡，这是一场可以避免的“悲剧”。
已公布的验尸官调查结果显示，去年 2 月，在昆士兰州一个地区医疗机构内，一名 85 岁的老人被发现昏迷在轮椅旁的地面上。
经确定，他在没有遮荫的花园里待了两个多小时，遭受了严重的“环境暴露”。
在送往医院之前，前往该机构的医护人员尝试用冰袋和湿毛巾给他降温。
他因严重高热症和手腕及小腿严重起水泡和烧伤而接受治疗。几天后他在医院去世。
一名法医病理学家发现，死因是中暑，并因阿尔茨海默氏症和血管性痴呆等其他先前存在的疾病而加剧。
他死后，该机构进行的调查发现，这名老人曾多次跌倒，但“态度非常坚定”，“不会轻易分心于他想从事的活动”。
调查发现“大多数时候居民都会做自己选择的事情”，而工作人员也尊重这一点。
他的妻子并不住在该机构，但她同意“支持”他喜欢的运动和日常活动的选择是“合理的”，因为这“决定了他的生活目标”。
为了实现这一点，她同意了该机构的一项护理计划，其中包括“每小时安全检查”。
这意味着护理助理必须每 60 分钟对他进行一次身体观察，以确保他安全无恙。
然而，调查发现，事发当天上午 10 点之前到下午 12:20 左右，护理人员都没有见到该男子。
后来一名注册护士因为要给他服用中午的药物，到处寻找他，最后才发现他已经不支倒地。
验尸官 Carol Lee 在调查结果中表示“这场悲剧是可以避免的”。
她表示：“此次死亡事件是由于工作人员未能定期进行安全检查和健康检查而发生的。”
验尸官 Carol Lee 发现，该机构已成为老年护理监管机构全面调查的对象，并且已经采取重大措施来提高安全性。
她表示：“我很满意这些策略的综合效果，可以防止类似事件在未来再次发生。”
“未能进行关键视力观察的工作人员已被解雇，并必须向卫生监察员办公室报告。”
自该事件发生以来，该机构已发现“护理方面的差距”，并进一步对员工进行教育，强调填写安全检查表格的“重要性和强化”。
该机构还通过指派第二名护理助理来确保完成对“走失长者”的查看，将与“走失长者”相关的流程改为“双人身份验证流程”。
花园门上还安装了警报器，当长者离开大楼时，工作人员就会收到警报。
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