食管肿瘤放疗术后Wellens 综合征
学术
2025-01-24 11:31
山东
食管肿瘤放疗术后Wellens 综合征
段琳
济南市中西医结合医院
患者，男，78 岁。因患食管癌在肿瘤科行放射性治疗。上午患者因腹部疼痛急查心电图（图1）示：II、III、aVF 导联ST段呈上斜形抬高，与T 波上升支融合，结合胸痛症状，考虑急性下壁心肌梗死超急性期，行心肌血清标记物学检查，进行临床动态观察。![]()
心电图诊断：窦性心律，下壁心肌梗死（超急性期不除外），ST 段异常。临床进行对症及支持治疗，入院6 小时后胸痛仍未完全缓解，复查心电图（图2）示：肢体导联图形变化不大，胸前V1导联T波由原来的浅倒变倒置加深；V2、V3、V4导联由原来T波低平、直立变为正负双向。![]()
结合患者症状，考虑Wellens 综合征，立即向临床医生进行危急值申报，建议行冠脉介入治疗。心电图诊断：窦性心律，下壁心肌梗死（超急性期不除外），ST-T异常（Wellens综合征改变？）。患者因诊断为肿瘤晚期，家属及本人因担心其预后较差，而拒绝接受冠脉介入治疗。急查心肌血清标记物较入院时均有不同程度增高，肌酸激酶：302U/L（正常值34-174），肌酸激酶同工酶51U/L（正常值0-24），乳酸脱氢酶665U/L（正常值80-285），α 羟丁酸脱氢酶500U/L（78-182），肌钙蛋白I：3.58μg（0-1.75）。![]()
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患者于2 小时后复查心电图（图3）示：窦性心动过速。I、aVR、aVL导联ST段抬高与T波融合，II、III、aVF 导联ST 段低垂下移，与倒置的T 波融合。胸前V1、V2导联QRS 波呈qrR' 波形；V3 导联呈宽大R 波形；V2-V4 导联ST段抬高与T波融合，其中V2导联ST 段抬高大于0.20mV。心电图诊断：窦性心动过速，急性ST 段抬高型高侧壁、广泛前壁心肌梗死，新发完全性右束支阻滞，ST-T异常。患者未接受急诊冠脉介入治疗，于2 小时后病情迅速进展为ST 段抬高型高侧壁及广泛前壁心肌梗死，伴发窦性心动过速及完全性右束支阻滞，其后逐渐出现昏迷，家属放弃治疗，患者于当晚死亡。Wellens 综合征作为冠状动脉前降支近端严重狭窄的急性冠脉综合征，心电图表现为T波的特征性改变。该综合征在1982 年由荷兰学者Wellens 报告，即不稳定型心绞痛患者，通常在胸痛发作后的缓解期，心电图出现特征性T波改变及演化：胸前导联T波呈持续性对称倒置或双向改变，通常不出现ST段偏移，提示前降支近段存在>50%严重狭窄，是一种不稳定型心绞痛，易发展为广泛急性前壁心肌梗死，患者的心电图T波改变可在患者的胸痛缓解期持续存在，而心肌酶轻度增高或不增高。早期行冠脉造影并给与PCI 治疗可避免进一步进展为急性心肌梗死。本例患者最初的心电图表现为下壁导联ST 段轻度抬高，与T 波升支融合，考虑下壁心肌梗死超急性期，其后心肌生化标记物升高，与心电图改变支持急性心肌梗死的诊断。患者于入院6 小时后出现Wellens综合征特征性T波，提示病情加重，随即可能进展为急性大面积心肌梗死。本例患者属于高危不稳定型心绞痛，应尽早行冠脉介入治疗或外科搭桥手术能使患者获益。但由于患者基础疾病较严重，未接受急诊冠脉介入治疗，进而进展为ST 段抬高型高侧壁及广泛前壁心肌梗死，虽经积极救治，但仍未能挽救患者的生命。Wellens 综合征发病机制尚不明确，有学者认为与左室前壁心肌严重缺血时心肌顿抑或心肌冬眠所致，有些患者发病急骤，病情凶险，预后差。本例患者从清晨心绞痛发作到下午右胸导联出现特征正负双向T 波，再到Wellens 综合征T 波出现后2 小时，进展为高侧壁及广泛前壁心肌梗死，病程进展及恶化非常迅速、凶险。该患者是食管肿瘤放疗患者，不排除由于食管肿瘤放射性治疗过程中对心脏的放射性损伤及药物治疗副作用等因素。肿瘤患者的放疗和化疗可能损伤心脏、肺脏等重要脏器，在治疗过程中需要对心血管系统进行预防性、保护性治疗。我们作为心电图医生，对Wellens综合征患者的危险性要有充分的清醒认识，积极与临床医生沟通，尽早行急诊冠脉介入治疗。
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