面彩钢瓦，然后安装光伏发电的设施设备，最后调试光伏设备并网送电。（见图1）
（三）事故现场勘验情况
事故发生地点位于柳州延龙汽车有限公司中重型改装车间第一跨东北侧屋面，屋面分为三层：第一层为彩钢瓦，第二层为保温棉（黄色），第三层为钢梁。屋面每隔约10米设计有透明采光瓦（黑色）。待拆除的是蓝色彩钢瓦，长约10.7米，宽约0.85米。已安装完成的是白色彩钢瓦，长约10.4米，宽约0.75米。白色彩钢瓦上安装有两条平行轨道，是为了运送拆除下来的蓝色彩钢瓦和准备安装的白色彩钢瓦。靠近东面已拆除的彩钢瓦旁的保温棉有一洞口（坠落点）。现场留有电线、电动板手等工具。（见图2）
图2 事故发生作业现场情况及人员作业位置示意图
事故发生点距离地面约13米，屋面下方未设置安全平网。张某某未佩戴安全带，旁边留有一顶黄色安全帽。（见图3）
图3 事故发生后车间现场情况示意图
（四）相关调查情况
1.甘肃新锐森建筑工程劳务有限公司出具《情况说明》和调查组对其法定代表人朱某某的调查询问，表示该公司未承揽延龙汽车公司能源项目的施工业务，刘某并非其公司员工，未与公司签订任何协议，且公司未授权或委托刘某承接该项目。
2.刘某联系到安顺达公司，双方对延龙汽车公司能源项目的施工进行商谈，双方未签订书面施工合同。刘某安排窦某负责协调延龙汽车公司能源项目相关工作。
3.2024年10月15日10时许，张某某、冯某某一、冯某某二和袁某某到达柳州延龙汽车有限公司。13时许，薛某某安排未取得高处作业特种作业操作证的张某某等4人更换屋顶彩钢瓦工作，且未对张某某等4人进行安全生产教育培训，高处作业过程中张某某等4人均未佩戴安全带。
（五）天气情况
2024年10月15日，柳州市天气为小雨～阵雨，最高气温24℃,最低气温20℃，西北风2级，相对湿度98%。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年10月13日，延龙汽车公司能源项目现场工人叶某某通过微信联系冯某某一，说要找人到柳州做安装光伏的工作。15日10时许，张某某、冯某某一、冯某某二和袁某某等4人到达柳州延龙汽车有限公司。薛某某带领张某某等4人到中重型改装车间屋面，现场学习其他工人拆除、安装彩钢瓦工作流程。11时许，张某某等4人与薛某某达成口头协议，4人均同意在延龙汽车公司能源项目工作。
13时许，薛某某给张某某等4人发放撬棍和反光衣。张某某等4人戴上安全帽（自带），携带撬棍和电动板手等工具到柳州延龙汽车有限公司中重型改装车间第一跨东北侧屋面，张某某和冯某某一一组，利用撬棍和电动板手拆卸、安装彩钢瓦。冯某某二和袁某某一组，两人配合在屋面搬运彩钢瓦。16时20分许，张某某在拆除彩钢瓦作业过程中，脚底打滑（事故发生前下了一场小雨），身体失去平衡，向前倾倒，摔倒在已拆除彩钢瓦的保温棉上，保温棉不能承受张某某身体重量，致使张某某掉落到车间地面。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，安顺达公司现场人员唐某立即拨打120急救电话，冯某某拨打110报警电话。120医护人员到达现场，开展救治工作。16时35分许，张某某经医护人员抢救无效死亡。柳州延龙汽车有限公司资产管理部工作人员覃某某向鱼峰区应急管理局报告了事故。
接到事故报告，柳州市应急管理局、公安局、鱼峰区人民政府和阳和工业新区等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，信息报送准确及时，善后处理工作有序有效。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故发生的原因和性质
（一）事故直接原因
张某某安全意识淡薄，在延龙汽车公司能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，未取得高处作业特种作业操作证、未按规定[3]佩戴安全带进行高处作业，因脚底打滑摔倒、掉落至地面致其因颅脑损伤而死亡。
（二）事故间接原因
安顺达公司安全生产管理不到位，未按规定[4]将延龙汽车公司能源项目发包给具有相应资质等级的单位；未按规定[5]对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定[6]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，柳州延龙汽车有限公司综合智慧能源项目“10·15”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
(一)建议免于追究的责任人员
张某某，安装工人，在延龙汽车公司能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，安全意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证、未按规定佩戴安全带进行高处作业，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
(二)建议移送司法机关处理的责任人员
刘某，在延龙汽车公司能源项目屋面更换彩钢瓦作业过程中，安排未取得特种作业资格的人员从事高处作业；未对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底；未及时制止和纠正从业人员高处作业时未系挂安全带的事故隐患；无资质承揽延龙汽车公司能源项目施工业务；未配合接受事故调查组的调查，未如实提供事故有关情况和资料，对事故发生负有责任，涉嫌违反安全生产相关法律规定[7]，建议移送司法机关立案侦查。
（三）建议给予行政处罚的责任单位
广西安顺达新能源科技有限公司安全生产管理不到位，未按规定将延龙汽车公司能源项目发包给具有相应资质等级的单位；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
(四)建议给予行政处罚的责任人员
林某某,安顺达公司实际控制人，督促检查本单位安全生产工作不到位，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未及时消除从业人员高处作业时未取得高处作业特种作业资格、未系挂安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。
六、事故整改和防范措施
广西安顺达新能源科技有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照国家相关法律法规将施工业务发包给具有相应资质等级的单位。要建立、健全并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，根据生产作业实际情况制定相关的安全操作规程；加强施工作业人员的统一管理，严格审核其上岗资格；要切实加强对施工作业人员的安全生产教育和培训，增强施工人员的安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要加强施工现场的安全生产管理，进行高处等危险作业时，严格按照国家标准或者行业标准制定安全操作规程、落实安全保护措施。建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。
柳州延龙汽车有限公司综合智慧能源项目
“10·15”一般高处坠落事故调查组
2024年12月11日
