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一、基本情况
安顺市西秀区吉泰大药房世通和府店，个人独资企业分支机构，社会统一信用代码（单位）：91520490MA6H83YL3D，地址为安顺经开区世通和府沿街商铺，经营范围：中成药、中药材、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生物制品等。
二、检查发现问题
线索来源：2023年4月19日监督检查人员对安顺西秀区吉泰大药房世通和府店开展日常监督检查时，发现该药店医保结算数据异常，存在购药数量多、购药明细相似、购药结算金额大，有医保结算数据但药店销售系统无销售数据且部分结算数据集中在同一单位、同一时间段内，存在骗保高度嫌疑。
三、调查过程和结果
2023年6月30日安顺市医疗保障局委托安顺经开区医保中心开展调查，经开区医保中心通过药店自查、系统数据分析、实地检查及到参保人单位、家里开展调查走访和取证、查看部分药品进销存台账等方式开展全面核查工作。经查，安顺市西秀区吉泰大药房世通和府店存在如下违法行为：一是协助参保人使用医保卡购买烟、酒、生活用品等非药品并虚构医保购药清单及虚假医保结算，非法结算医保基金11.03万元；二是在销售活动中将医保目录外药品串换成医保目录内药品（耗材），非法结算医保基金1.47万元。
四、处理情况
依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条之规定，对安顺市西秀区吉泰大药房世通和府店进行行政处罚。一、责令该单位退回因串换药品（耗材）非法获取的医保基金1.47万元，并处造成损失金额1倍的罚款，即罚款1.47万元；二、责令该单位退回因协助参保人使用医保卡虚假购药非法获取的医保基金11.03万元，并处造成损失金额2倍的罚款，即罚款22.06万元。综上，责令安顺市西秀区吉泰大药房世通和府店退回医保基金12.5万元，罚款23.53万元。
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