接错瓶阀、屡次擅自拆装……
一系列错误操作导致悲剧上演
2023年6月21日18时多，宁夏银川富洋烧烤店后厨烧烤区和热菜区的员工们陆续到各自岗位上忙碌起来，烧烤师傅打开液化石油气瓶阀门，点燃烧烤炉开始烤制食物。
● 发现阀门与调压器连接处异常 未正确处理
40多分钟后，烧烤师傅发现液化石油气钢瓶阀门与调压器连接处异常，误认为调压器存在问题，便将调压器拆卸下来，经过一番外观检查和擦拭后，将调压器装回液化石油气瓶，再次点燃烧烤炉继续烤制食物。
最后，大家认为是调压器损坏，决定购买新调压器进行更换。烧烤师傅拿着从钢瓶上卸下来的调压器作为参照，来到前台向收银员取钱外出购买新的调压器。
● 自行安装新购调压器 仍无法点火
20多分钟后，烧烤师傅拿着新购买的调压器进入烧烤店，自行将新购买的调压器安装到液化石油气钢瓶上。然而，新购买的调压器安装好后，烧烤炉仍然无法点火，经过多次尝试点火，均没有成功。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长王天瑞：他们没有等到专业的燃气公司来进行处置，而是员工自己买了一个不匹配的调压器，装上后导致液化石油气从调压阀和喷嘴的缝隙向外大量喷出。
● 原因何在？一个小操作成灾难导火索
事发前一天（6月20日）23时多，烧烤店员工在打扫卫生时，拆卸下液化石油气钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出打扫卫生，之后平推回原位。
这个液化石油气钢瓶是“双嘴气瓶”，有气相阀和液相阀两个阀门。这位员工的操作导致原本朝内的液相阀朝外，随后他误将气相阀调压器安装到液相阀上。这位员工并不知道，就是这样一个小小的操作却酝酿着一场巨大的灾难。
● 误拉连接软管
随后，一名员工在关闭阀门时操作失误，导致液化石油气再次呈白雾状喷出，另一名员工试图关阀未能成功，反而误拉动连接调压器的软管，导致软管接口松动、泄漏量增大，瞬时间，整个烧烤区一片混乱，员工们眼睁睁地看着液化石油气泄漏而手足无措。
送错气瓶、未及时疏散人员……
多重因素叠加导致悲剧扩大
● 在同一空间内使用两种不同气源
记者在事发现场了解到，富洋烧烤店后厨采用的是两种气源，热菜区采用的是管道天然气，烧烤区采用的则是瓶装液化石油气，钢瓶上分别有气相阀和液相阀。按规定，两种不同气源是不能放在同一空间使用的，就是防止一种气源发生泄漏后，另一种气源还在燃烧引发爆炸。
● 送错气瓶
另外，按规定这类餐饮场所液化石油气应使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。
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来源：央视新闻，中国应急管理报融媒体工作部制作
