安徽省医疗保障局、安徽省教育厅、安徽省民政厅、安徽省财政厅等七部门日前印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）。其中明确了居民医保连续参保人员和基金零报销人员每次分别提高大病保险支付限额3000元的标准，对未在居民医保集中征缴期内参保或中断缴费人员再参保的待遇等待期进行了细化，并为修复变动待遇等待期提供了途径。
连续参保和基金零报销有激励
《实施意见》在激励措施方面，细化设置了连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。
关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险支付限额3000元。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。
关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高3000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
据介绍，为切实保障在皖参保群众的合法权益，结合我省基金运行情况，《实施意见》设置每次提高大病保险最高支付限额为3000元，是国家标准的3倍，对于有效减轻我省罹患重病、大病参保人的就医经济负担有着积极意义。
需要说明的是，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是30万元，那么激励机制“奖励”后可以提高6万元，即大病保险最高支付限额累计是36万元。
这些情况将受“两个等待期”约束
现实中，一些人平时不生病，不想缴医保，但是一旦生病又想参加医保，希望得到保障。《实施意见》根据有关规定，在约束措施方面，对“两个等待期”（即固定等待期和变动等待期）进行了细化。
自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、相关部门认定的低收入人口、征兵工作部门提供的退回新兵、符合规定的职工医保中断缴费人员、当年退出现役的军人及随迁的由部队保障的随军未就业配偶、刑满释放等退出其他制度保障的人员等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复缴费标准参照修复缴费当年我省城乡居民医保个人缴费标准。
自2025年起，对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
逐步将个人账户共济范围扩展到近亲属
记者注意到，《实施意见》中指出，根据国家统一部署和我省经济社会发展水平、居民人均可支配收入、居民基本医疗需求等因素，动态调整全省城乡居民基本医保筹资标准。医疗救助基金分类资助低收入人口参加居民医保个人缴费部分，对特困人员给予全额资助、低保对象给予80%—90%定额资助、返贫致贫人口给予70%—80%定额资助、符合条件的防止返贫监测对象给予50%定额资助，具体定额资助标准由各统筹地区确定。积极探索建立多渠道筹资机制，鼓励使用村集体收入、慈善资金等资助村民、困难群众或老年人等群体参保。逐步将个人账户共济范围扩展到近亲属。
“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。据省医保局解读，《实施意见》进一步优化了原本的个人账户共济政策。职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保的费用。其中按照《民法典》规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。不仅如此，如果这些近亲属是参保人，还可以在报销医疗费用时，使用关联的职工医保参保人的个人账户资金。即：允许职工医保个人账户支付近亲属参加居民医保的个人缴费，支付参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
此外，《实施意见》中明确，将强化参保服务。持续推广“15分钟服务圈”、网格化服务、一站式联办等便民服务模式，在有条件的金融网点、邮政网点、大型企业、产业园区、学校等设置便民服务点，探索利用集成式自助终端提供“24小时不打烊”服务。同时，将改善就医体验，将符合条件的村卫生室纳入医保结算范围，推动实时结算。推进村卫生室合理配备国家集采药品，方便农村居民就近看病就医。加强定点医药机构监管，继续加大欺诈骗保等违法违规行为的整治力度。大力推动医保码（医保电子凭证）、社保卡（含电子社保卡）、移动支付等数字化医保服务应用。
来源：合肥日报
本期编辑：聂子璐
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