庆阳市基本医疗保险门诊慢特病待遇享受告知书

民生 2025-01-02 18:30 甘肃

尊敬的参保人员：

您好！自2025年1月1日起，我市将执行全省统一的门诊慢特病保障政策，同时对门诊慢特病报销流程也进行了优化调整。为确保参保人员及时、准确享受门诊慢特病待遇，现就待遇享受有关流程予以告知。

一、病种范围扩大

职工、居民门诊慢特病病种统一扩大到67种，且职工和居民每人最多可申报两个病种。此次扩充后，职工和居民门诊慢特病病种完全一致，将使更多长期受病痛困扰但此前未被纳入保障范围的患者能够享受到医保利好政策，改善其生活质量并减轻家庭经济压力。

二、待遇享受条件

（一）正常参加我市基本医疗保险的人员。

（二）按规定程序通过门诊慢特病待遇资格认定。

三、待遇申请流程

（一）提交申请。参保人员患我市确定的67种门诊慢特病种范围内的任何一种，需长期使用处方药的可通过甘肃医保公共服务平台进行线上申报，也可线下向具有门诊慢特病认定资格的医疗机构（市医保局门户网站公布）提交《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》及相关资料。

（二）受理认定。门诊慢特病受理认定实行市内通办，参保人可在市内居住地或工作地就近申报。认定医院严格按照甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准在15个工作日内完成认定。

（三）备案确认。具备鉴定资格的医疗机构认定通过后，将认定结果报同级医保经办机构备案；医保经办机构于5个工作日内录入医保信息系统，并将认定结果通过短信、电话或书面方式告知参保人员，根据需要向患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》；参保人员也可通过电话咨询或到医保经办机构查询认定结果。

（四）待遇享受。待遇享受开始时间以经办机构审核通过后，医保信息系统录入登记时间为准，之前发生的费用不予报销。待遇享受截止时间不超过该病种规定的复审期限。

（五）病种变更。参保人员因病情变化需变更或新增病种的，应重新进行病种申请认定。当年未产生费用的病种可以变更，已产生费用的病种不予变更；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析10个病种变更不受限制。

（六）异议处理。申请人对门诊慢特病认定结论有异议的，应在收到认定结论之日起15个工作日内提出复查书面申请，医保经办机构将在20个工作日内安排鉴定机构或委托其他定点医疗机构进行复查认定，并将复查认定结论书面告知本人，复查结论为最终结论。

四、就医购药结算

为方便参保人员，建议购药时选择有直接结算资格的定点医疗机构实现就医购药直接结算（可咨询就医地医保部门或登录国家医保公共服务平台查询）。

（一）直接结算

1.省内直接结算。参保人员持医保码、身份证或社保卡在省内就医购药时，在就医地确定的门诊慢特病异地就医直接结算资格的定点医药机构可实现直接结算。

2.省外备案报销。参保人员在省外就医购药时，办理跨省异地就医备案后，持医保码、身份证或社保卡在就医地确定的门诊慢特病异地就医直接结算资格的定点医药机构可实现直接结算。

目前省外可实现直接结算的门诊慢特病病种有10种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎，其它57种暂不支持省外直接结算。

（二）手工报销

1.定点医疗机构就医费用。参保人员在定点医疗机构就医未直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持发票、处方复印件和医疗费用明细清单等相关资料，到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。

2.定点零售药店购药费用。参保职工在定点零售药店购药未直接结算的，由参保人先行全额垫付费用，持发票、该药店所在统筹区定点医疗机构外配处方（须加盖外配处方专用章）复印件、费用明细清单等相关资料，到参保地医保经办机构申请手工（零星）报销；应在每次购药后开具当次发票，不得到年底集中开票。参保居民暂不支持定点零售药店购药手工（零星）报销。

五、违规处理

（一）参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取门诊慢特病待遇资格的，取消其相应门诊慢特病待遇，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

（二）参保人员通过倒卖药品，获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（三）参保人员利用门诊慢特病资格提供虚假票据的（如假票据，开具票据与购药事实不符等），拒付当次费用，相关票据不予退回，并自发现之日起暂停门诊慢特病待遇两年。暂停期满后未超过复审期限的，继续享受门诊慢特病待遇；超过复审期限的，可重新申报门诊慢特病待遇。情节严重的，按相关规定进一步处理。

六、新旧政策衔接

参保人员在2024年12月31日前已经认定的门诊慢特病病种，按以下政策执行：

（一）属于本次明确病种范围内且未到复审期限的病种，不再重新申办，病种复审期限、待遇享受期从2025年1月1日起重新计算。

（二）对已通过以下原病种认定的参保人员，自2025年1月1日起，按照对应的新病种享受待遇。参保人员有异议的，可申请重新认定。

（三）居民患椎间盘突出慢病的不再申办，已经认定了该病种慢特病资格的参保居民继续按原报销标准享受待遇。

七、咨询电话

庆阳市医疗保障局:0934-8612278

庆阳市医保中心:0934-5912393

西峰区医疗保障局:0934-8211059，0934-8899216

庆城县医疗保障局:0934-3210528，0934-3268667

宁县医疗保障局:0934-6622665，0934-6625332

镇原县医疗保障局:0934-5925062

环县医疗保障局:0934-4466103，0934-4464155

华池县医疗保障局:0934-5131647，0934-5121518

合水县医疗保障局:0934-5521610

正宁县医疗保障局:0934-6121667

如需进一步了解相关政策，请关注庆阳市医疗保障局官网、庆阳市医疗保障局微信公众号，也可拨打庆阳市医保服务热线09345912393咨询。

庆阳市医疗保障局

2024年12月31日

总监制：文璟

监制：郭锋李文

责编：刘吉富

编辑：张婷张娜

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