胎儿心脏畸形、双胎输血综合征、羊膜带综合征……当产检报告上显示出胎儿的结构性问题，应该选择继续还是放弃？如果能为胎儿进行宫内手术，是否该抓住这根救命的绳索，给胎儿一个活下去的机会？
在上海交通大学医学院附属新华医院、北京大学第三医院等医院，有一群医生在为胎儿做宫内手术，给胎儿一次走出来看看世界的机会。
上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟（右）、儿童心脏中心主任陈笋（左）正进行宫内胎儿治疗的动物实验。资料图片。医院供图
一针精准地宫内穿刺，
让胎儿的心脏“嘭”了起来
孕24周，胎儿肺动脉闭锁。
上海交通大学医学院附属新华医院儿童心脏中心，一场在宫内进行的胎儿心脏手术正在进行。儿童心脏中心主任陈笋与产科主任王磊准备好一根1毫米左右的穿刺针，穿刺针上带着瘪瘪的小球囊。穿刺针穿过孕妇真真（化名）的腹壁、子宫，穿过胎盘，穿过胎儿的胸腔，直接进入到胎儿鸽子蛋般大小的心脏。随后，生理盐水被缓缓注入球囊内，在直径3毫米到4毫米的肺动脉中，直径约为3.5毫米的球囊渐渐鼓了起来，将原本闭锁的肺动脉“嘭”地膨胀开来。
肺动脉闭锁属于先天性心脏病，往往会导致右心室严重发育不良。“对于肺动脉狭窄和重度以上的主动脉狭窄胎儿来说，不少在宫内就夭折了。”陈笋介绍，部分孩子因右心室发育不良，出生后无法进行双心室手术，有20%～30%出生后死亡；部分孩子出现心律失常、心功能衰竭等疾病。
一针精准的宫内穿刺，将那些出生后的“生死难关”通通斩断了。陈笋介绍，真真的胎儿在24周到30周时及早干预，右心室还有充分生长发育的空间，只需要在出生后再进行一次球囊扩张手术，将肺动脉彻底打开。
“成了！”超声仪器上，胎儿原本闭锁着的肺动脉缓缓出现血流，右心室的压力降低之后，就有了第二次生长发育的机会，而这一次，宫内几周的生长发育就能让右心室长到健康孩子的水平。陈笋有些期待，几周后，就能看到一颗漂亮的小心脏了。
不影响妈妈并让胎儿获益，
宫内手术就有价值
据新华医院统计数据，肺动脉重度狭窄或闭锁的胎儿在出生后接受手术，死亡率高达50%。2009年，通过介入手术的方式，死亡率大幅降低。但对于一些严重右心室发育不良的新生儿来说，出生后右心室发育不良几乎无法逆转，无法介入，只能一次次地通过外科手术修复。
当时，上海交通大学医学院附属新华医院院长孙锟想：如果把干预的时间提早到宫内呢？早在20世纪90年代，国际上就报道了宫内心脏介入治疗的病例，但能够独立开展的中心只有零星几个。胎儿的位置怎么固定？穿刺针从哪里进入？生理盐水的量应该是多少？孙锟决定从动物实验入手。新华医院的第一次宫内胎儿动物实验由孙锟、陈笋、王磊等摸索着完成。经过多次摸索，2018年，该团队完成亚洲第一例胎儿宫内主动脉瓣球囊扩张术。截至2024年10月，新华医院已完成肺动脉狭窄、主动脉狭窄等在内的15例宫内胎儿心脏手术。
“胎儿宫内心脏手术只是姑息手术，对于大部分患儿来说，出生后还需要进行根治手术。而对这些孩子，我们会一辈子随访，直到退休为止。”陈笋告诉健康时报记者，2018年进行宫内手术的宝宝已经6岁了，他的右心室和同龄人生长得一样漂亮。
孙锟介绍，宫内手术是一场收益和风险的绝对博弈——收益是必需的，而风险要降到最低。手术的胎儿需要经过重重考虑：是否能救命？是否可以促进胎儿的生长？是否可以让胎儿在出生后赢得更多的机遇？在进行宫内手术前，需要严格遵守两个原则：尽最大限度不影响母体；可以在新生儿期治疗的，绝不提前到宫内。
北京大学第三医院产科主任魏瑗（右一）正进行手术。医院供图
除了一颗健康的心脏，宫内手术还可以给新生儿在出生的起点上给到更多帮助。北京大学第三医院在双胎妊娠减胎等宫内干预起步较早，该院产科主任魏瑗清楚记得，北医三院成功的首例宫内手术是在2008年，那是一名通过辅助生殖怀上单卵双胎母亲。产检时发现，其中一个胎儿严重结构异常，有极大概率在母体内死亡，如果在宫内继续存活，会对另外的胎儿造成影响。此前，很多孕妇在发现后只能选择流产。在乔杰院士和赵扬玉教授的带领下，多学科团队最终顺利完成高难度胎儿镜下脐带结扎手术，3个月后保留胎儿顺利分娩。
“为胎儿做宫内手术有两个生命理念，一是妈妈的生命安全最重要；一是把胎儿也当成是病人，考虑获益程度，干预的时间可以从出生后前移到宫内。”魏瑗解释，在不影响孕妈妈安全的情况下能使胎儿获益，宫内手术就有价值。
胎儿镜手术中细软的剪刀，
一毫米一毫米剪断出生前的阻碍
今年年初，魏瑗遇到怀有双胞胎的孕妇芸芸（化名），产检时双胞胎被诊断出患有双胎输血综合征，本应各自成长的双胞胎宝宝，因为胎盘血管的异常连接，造成资源竞争，很有可能两败俱伤，无一存活。
“双胎输血综合征是单绒毛膜双胎妊娠特有并发症，围产儿死亡率高达90%以上。”魏瑗说，该疾病的最佳有效治疗手段即胎儿镜手术，通过胎儿镜手术治疗，将引起双胎输血综合征的交通血管进行激光电凝阻断，围产儿存活率能够提升到80%以上。
彼时，这对双胞胎只有18周大小，魏瑗通过胎儿镜的方法，将一枚直径2毫米左右的光纤内镜，以套管针的方式从芸芸腹壁穿刺，经过子宫壁，进入双胞胎所在的羊膜腔，观察胎儿形态，进行胎儿活组织检查，随后，再将两个胎儿共享的胎盘，通过激光技术分割开，让两个胎儿在子宫内相对独立，各自生长发育。
5周之后，这对双胞胎又出现新的情况，其中一个胎儿，发生羊膜带综合征！一般情况下，当胎儿在子宫的羊水内漂浮时，身边还有一些羊膜破裂形成的带状物。魏瑗介绍，这些羊膜带一旦与胎儿的头部、肢端、腹部等粘连、缠绕，就会影响相应部位的供血，进而使新生婴儿发育畸形。“有些时候束带甚至会到达肌肉层或贴近骨头，造成局部坏死。”而魏瑗当时遇到的，就是罕见的胎儿腰部被羊膜带紧紧缠绕，一旦处理不及时，就会威胁生命。魏瑗屏住呼吸，在胎儿镜的辅助下操作着像头发丝一样细软但尖锐的剪刀，一毫米接着一毫米，逐渐剪断缠绕在胎儿腰间的那条羊膜带，消除了这个小生命出生的障碍。
“魏大夫您看，现在两个孩子长得一样大，一样健康！”如今，这对双胞胎已有五个月大。
魏瑗介绍，需要进行宫内干预及手术的情况，一般包括多胎情况下的妊娠减胎、双胎输血综合征、羊膜带综合征等，产科会联合影像、心脏、儿科等多学科团队，为孕妇和她们肚子里的小小生命保驾护航。截至2024年10月，北医三院已完成胎儿镜、消融减胎等宫内手术超过1000例。
“我们不仅要让胎儿留下来，更要健康地活下去。”魏瑗说。
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