社会各界朋友：
为深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，充分发挥群众监督作用，严厉打击医保领域欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为，深度净化医保基金安全运行环境，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，自即日起至2025年1月25日，在全区范围内开展打击欺诈骗保“百日行动”，现向社会公开征集欺诈骗取医保基金问题线索。
一、举报内容
（一）定点医疗机构
1.诱导拉拢参保人特别是困难群众虚假住院的；
2.与养老、康复、护理等机构勾结制造虚假住院的；
3.大量留存参保人医保凭证空刷、套刷医保基金的；
4.无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金的；
5.虚构检查检验项目，影像数据与医保结算数据严重不符的；
6.伪造检查检验报告、篡改指标参数的；
7.套用模板病历下达虚假医嘱、开具虚假处方、虚假开具药品的；
8.“男女不分”“老少不分”违规开具诊疗、检查、药品骗取医保基金的；
9.以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材诊疗项目收费的；
10.采取低标准入院、挂床住院等方式套取医保基金的；
11.将属门诊治疗的参保人员收治住院或以住院费用超标为由，让参保患者提前出院或自费住院的；
12.提供虚假处方骗取医保基金的；
13.对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；
14.进销存严重不符，涉嫌套取或骗取医保基金的；
15.存在分解住院、挂床住院的，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的，重复收费、超标准收费、分解项目收费的，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；
16.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
17.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；
18.门诊慢特病超量、超病种、重复开药、次均费用涨幅过快的；
19.未开展院内HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的。
（二）社区卫生服务中心（站）、个体诊所、村卫生室
1.伪造处方、虚计费用，将非医保药品串换成医保药品的；
2.提供虚假处方骗取医保基金的；
3.以骗取医保基金为目的串换医保药品的；
4.诱导、协助参保人年底集中违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；
5.对人证不符情形未履行核验义务，或协助他人冒名就医购药，造成医保基金损失的；
6.药价虚高、进销存管理不规范、重复开药、超量开药的；
7.门诊慢特病超量、超病种、重复开药、次均费用涨幅过快的；
8.未开展HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的。
（三）定点零售药店
1.以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品的；
2.伪造处方、伪造“进销存”票据和台账；
3.诱导、协助参保人年底“冲顶消费”违规购药或购买非病情需要的药品，造成医保基金不合理支出的；
4.恶意引导患者购买高价同类药品的；
5.门诊慢特病、处方超量、超病种、重复开药的；
6.未开展HIS系统与医保智能监管子系统的接口改造、无故屏蔽智能监管子系统，未开展事前、事中提醒或未按照规定及时、有效、准确上传全量医疗保障基金使用有关数据的。
（四）参保人员
1.无正当理由2年累计住院次数超过10次的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；
2.无正当理由2年累计住院天数超过100天的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；
3.无正当理由累计住院费用超过当地同期人均水平5倍以上的（排除癌症放化疗、偏瘫康复、精神类、重症等情形）；
4.无正当理由2023年第4季度在定点零售药店门诊统筹支出金额超过全年支出金额70%，且全年支出达到支付限额90％以上的。
二、举报须知
（一）举报投诉内容应与医疗保障基金使用领域相关。
（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。
（三）举报人应使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。
金川区医保局将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密。对举报线索查证属实的，将按《金昌市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定向举报人发放奖励资金，最高20万元。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。
三、举报方式
举报电话：0935-8212021
电子邮箱：535262604@qq.com。
特此公告。
金昌市金川区医疗保障局
2024年11月19日
编辑：胡亚娴 责编：张容煌
审核：吴辰章 监制：李 波
