2023年6月6日11时55分许，某焦化炼焦车间武**对煤塔南侧煤仓（以下简称煤仓）进行清理精煤作业，作业过程中发生挂壁煤坍塌，导至武**窒息。

一、事故基本情况

（一）该焦化概况

该焦化经营范围：一般项目：炼焦；煤炭洗选；石灰和石膏制造；常用有色金属冶炼；钢、铁冶炼；铁合金冶炼；金属矿石销售等，化工产品销售（不含许可类化工产品）等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

目前主要生产设施有2×55孔炭化室高5.5米，TJL5550D型捣固焦炉，年产焦炭110万吨，配套备煤装置、干熄焦发电装置、化产回收装置、烟气脱硫脱硝、污水深度处理回用系统等公辅工程及环保设施。

（二）该焦化安全管理情况概述

公司设置有安全生产管理机构（安全处），主要负责人与安全管理人员均经培训考核合格，公司建立有岗位安全生产责任制，建立健全了安全管理规章制度，建立了员工安全教育培训三级教育培训台账，生产安全事故应急预案在有关部门备案，依法参加工伤保险；但操作规程中未明确进入煤塔作业相关操作要求，安全生产费用未按照相关要求逐月平均提取，未投保安全生产责任保险。

（三）事故发生经过

6月5日15时00分许，备煤车间主任郭**组织人员，准备取出脱落掉入煤塔内的一截直梯。

6月6日8时20分～9时35分许，郭**安排使用空气炮对煤塔挂壁煤进行清理；9时45分备煤车间安全员曹*（监护人）将四合一气体探测器从检修孔放入煤塔，经检测，符合有毒有害气体环境作业要求。

9时50分皮带工韩**从检修孔进入煤仓，到达约+21m处（煤仓净高一半高度）时，郭**（通过对讲机）询问韩**煤塔内空气是否畅通，韩**回答“一切正常”后被继续放到煤仓底部。到达煤仓底部后韩**把绳子捆绑在梯子上，随即韩**被拉出检修孔；10时10分许郭**安排往上拉梯子，发现拉不动，于是安排韩**准备再次进入煤塔，清理压住梯子的精煤。

10时20分韩**第二次进入煤仓，使用铁锹清理精煤后被拉出检修孔；11时00分许班长亢**进入煤仓，清理精煤后被拉出检修孔；11时50分许皮带工武**进入煤仓底部清理精煤。

11时55分许煤仓侧壁上挂壁煤脱落坍塌，将武**掩埋。

（四）事故现场情况

2023年6月8日上午，事故调查组相关人员对事故发生现场进行了现场勘查，勘察的现场为事故救援完成，事发煤仓暂停使用后的实况。

事发单位现有生产设施为2×55孔炭化室高5.5米， TJL5550D型捣固焦炉，配套一座煤塔，该煤塔布置于焦炉机侧，两座焦炉中间，合格煤从焦侧通过煤十（ 事故单位编号）皮带送至煤塔顶部，通过卸料机卸入煤塔。

煤塔长33.7m，宽7.5m，总高40.18m，内部分为南北两个煤仓，仓壁为双曲线结构，事故发生在煤塔南侧煤仓。

煤塔顶层标高+35.98m，南北两侧中部分别设置一个0.7m×0.7m的检修孔，事故发生在南侧检修孔内。检修孔北侧3.75m处布置煤十皮带机，煤十皮带机南北两侧设置落煤孔。

检修孔与被困人员位置（煤仓底部东数）7号下料口基本处于同一条垂直线上，坍塌事故发生在该部位。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死亡人员情况：姓名：武**，性别：男，汉族，依据医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者武**死亡原因为窒息。

2．直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失：192.06万元。

二、事故应急处置及评估情况

1．应急处置工作评估

事故发生后，企业人员通过生产调度对讲系统向生产部负责人报告了事故发生，应急指挥中心未按照生产安全事故应急预案进行响应；应急组织机构成员对各自的职责不清楚，应急处置评估结论为目前企业应急救援管理不满足事故状态下的应急救援要求。

2．应急处置过程中存在的问题

进入受限空间作业前准备的空气呼吸器配备数量不足；本次现场处置过程中，现场救援指挥的郭**未排除引发事故的危险因素，先后派两人进入受限空间进行救援，参与直接救援的韩**、亢**未配戴空气呼吸器进入事故现场，侥幸未造成事故扩大。

三、事故原因分析

此起事故直接原因是：煤仓中的挂壁煤坍塌，将武**埋压窒息，是事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

经现场勘察、查阅资料，以及对有关人员的询问了解，对事故发生的直接原因分析如下：

进入煤塔清煤作业属于受限空间作业，发生事故的充分必要条件是：第一有人进入煤仓进行工作。第二煤仓里存在煤坍塌或煤落入的条件，二者必须同时具备。

1．武**进入煤仓作业的可能性推断分析

询问笔录等资料显示，6月5日15时00分许，备煤车间主任郭**组织人员，准备取出脱落掉入煤塔内的一截直梯。6月6日11时50分许皮带工武**进入煤仓底部清理精煤，可以推断武**进入煤仓的行为是实际存在的。

2．挂壁煤滑落坍塌的可能性推断分析

询问笔录等资料显示，6月6日8时20分～9时35分许，郭**安排使用空气炮对煤塔挂壁煤进行清理，但未对进行清理挂壁煤是否完全从塔壁脱落进行确认。可以推断挂壁煤滑落坍塌的可能性是实际存在的。

3．武**进入煤仓作业过程中，挂壁煤滑落坍塌的可能性推断

询问笔录等资料显示，事发时被困人员武**位于（煤仓底部东数）7号下料口处，处于煤仓底部。

精煤的细度≤3mm（占90%），煤仓直壁和双曲线斜壁上均有挂壁煤存在的可能，经过空气炮的振动，部分精煤被振落到煤仓底部，部分精煤未滑落依然粘连在煤塔内壁处于松动状态，受重力影响，随时会滑落。

因此推断，武**进入煤仓底部作业过程中，挂壁煤滑落坍塌的可能性不能排除。

4．武**进入煤仓作业时，煤十皮带启动，精煤落入煤塔的可能性推断

煤塔南北两个仓具有储煤和卸煤的功能。精煤由煤十皮带供料，如果武**进入煤仓作业时，煤十皮带操作人员不知情，或者有人恶意启动煤十皮带，或者有人误操作启动煤十皮带，都会使精煤落入煤塔，造成处于煤仓底部的武**被埋压。

事故单位提供的《煤十皮带运行记录表》记录：6月6日6时30分至6月6日20时20分煤十皮带处于停止状态。

因此推断，武**进入煤仓作业期间，煤十皮带启动落煤的可能性可以排除。

另外，可以推算一下，煤仓底部最窄处宽度仅为0.6m，按成年人的体积计算，不足1m³的精煤坍塌即可将其掩埋；精煤的细度≤3mm（占90%），精煤从人头顶滑落，吸入鼻孔即可发生窒息事故。

5．结论

煤仓中的挂壁煤坍塌，将武**埋压窒息，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问相关人员，可以排除人为因素。

（三）间接原因分析

该焦化未有效落实企业安全生产主体责任，安全意识淡薄，安全管理规定未得到有效落实，安全管理混乱，安全制度规章执行流于形式。组织受限空间知识培训和应急演练不到位，从业人员对受限空间作业安全风险认识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力，企业员工“无知者无畏”，是事故发生的重要原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）该焦化

1.安全生产意识不牢固。管理人员未认真实施事故防范措施，作业人员未按章作业。公司制定了作业方案，但管理人员未认真督促作业人员执行作业方案，作业人员未认真执行作业规程，消除挂壁煤坍塌的隐患。

2.特殊作业管理制度未落实。进入煤塔作业涉及的其他特殊作业，公司未辨识高处作业，受限空间作业安全措施确认人与审批人未到作业现场对安全措施进行确认，部分安全措施未执行却进行了签字确认。

3.安全培训不到位，作业人员对进入受限空间作业存在的风险认识不足，对消除隐患的措施不了解。

4.应急预案培训、演练不到位，公司未开展过与受限空间相关的演练，作业人员应对突发情况处置不力，个体防护装备配备不足。

五、事故主要教训

本起事故表面上看是由于作业人员违反公司《特殊作业管理制度》和相应的作业方案，冒险进入危险场所，未采取消除隐患的安全措施即开始作业，从而导致事故的发生，但暴露出的却是该焦化在安全管理上的缺陷。

该焦化管理人员安全意识淡薄，在风险管控与隐患排查力量上薄弱，未认真落实进入受限空间作业安全措施、未认真落实既定的作业方案；对员工日常安全教育培训不达标，员工对作业区域的存在风险不了解，违章作业，缺乏自我保护意识。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。

六、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取事故教训，加强现场管理力度

企业要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全生产岗位责任，提升管理人员安全生产管理水平。教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，强化现场监管力度，对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，严肃处罚各类“三违”行为，特别是坚决杜绝作业现场违章指挥行为的发生。严格落实风险管控和隐患排查与治理制度，及时有效化解安全风险。

（二）建立健全安全管理制度和操作规程

企业要按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）、《化工过程安全管理导则》（AQ/T 3034—2022）、等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，并严格执照相关要求执行。

（四）强化安全基础管理，提升本质安全水平 

企业要组织安全、工艺、设备等专业人员，举一反三，全面排查存在的安全隐患。针对存在隐患的设施、部位、场所和区域，要组织相关技术专家开展全过程危害分析，全面开展作业过程风险的安全评估，并结合现场实际情况落实本质安全措施，避免作业人员处在高风险环境中，消除因人的不安全行为发生的事故，提升企业本质安全水平。

（五）加强安全教育培训，提升应急处置能力

企业要针对本次事故所暴露出的问题，重新审视公司安全教育培训的有效性。要扎实开展包括安全素质提升、事故案例警示以及突发情况应急处置等在内的技能培训和教育，确保作业人员充分具备岗位日常操作能力与突发情况应急处置能力，全面提升员工安全意识与专业技能。

（六）全面落实受限空间管理措施。

企业要建立健全安全生产责任体系，制订完善受限空间安全作业制度，加大安全教育和日常培训演练力度。要配置符合国家或行业标准的通风检测仪器装备，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律；作业前要制定作业方案，严格落实作业审批、专项安全培训、设置安全警示标志，以及“先通风、再检测、后作业”要求和现场监护等措施；要制定受限空间作业应急救援预案，配备必要的应急救援设备和器材，并定期开展应急演练，切实提高从业人员的自救互救和应急处置能力。

（七）切实强化受限空间辨识管控。

要立即组织专业技术人员或者聘请有关专家，依照有关法律法规、规程标准和本行业企业受限空间目录对本企业的所有受限空间进行一次全面排查，重点筛查受限空间可能存在的危险有害因素，分类登记造册，并及时制定管控措施，迅速整改销号，实现动态闭环管理。

（八）要切实强化安全防范意识。

地方党委、监管部门和企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，按照省委省政府领导批示要求，切实提高政治站位，加强风险研判，落实防范责任，强化隐患排查治理，进一步压实企业主体责任、部门监管责任和地方党政领导责任。要督促各企业和单位全面开展受限空间作业安全防范和应急救援专题教育，特别是突出作业人员培训教育，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求。

免责声明