但如果不依法依规操作
很可能酿成大祸
2023年4月17日14时1分许
位于浙江金华的
浙江伟嘉利工贸有限公司
发生一起重大火灾事故
导致11人死亡
过火面积约9000平方米
据这起火灾的事故调查报告：
事发建筑为一处三层的厂房
家风公司承租事故1号厂房的一层、二层
（火灾发生单位）
烨立公司承租事故1号厂房的三层
（火灾死亡人员单位）
各层出租示意图
事发当天14时1分许
家风公司雇佣的电焊工（无特种作业操作证）
在二层违章电焊作业
产生的高温焊渣掉落到一层
引燃放置在拉丝漆喷漆台旁
家风公司二楼电焊作业现场
电焊作业下方一楼拉丝漆调配间
14时1分47秒
焊点下方一楼起火
起火后 73 秒（14时3分）
烟气通过南侧楼梯间进入三层烨立公司
起火后 82 秒（14时3分09秒）
三层烨立公司员工发现南侧楼梯间冒烟，三层人员共12人开始逃生
距离起火 116 秒（14时3分43秒）
大量有毒烟气通过南北两侧楼梯间先后进入三层，除1人从北侧楼梯间逃生外，其余11人未逃出
火灾蔓延主要原因：
一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。
一楼拉丝稀释剂仓库
二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后， 高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。
事故调查报告指出，造成人员死亡的主要原因为：
拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。
起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。
烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练， 火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。
事故发生部位生产流水线一二层连通处剖面图
这些“血的教训”
要深刻汲取
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以案为鉴，防微杜渐
严格落实动火作业安全管理
确保安全生产
十种情况不动火
一定要牢记！
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来源 | 应急管理部
