2022年11月21日
一起违规动火作业事故
竟引发42人死亡，2人受伤
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事故回顾
2022年11月21日16时许，河南省安阳市凯信达商贸有限公司厂房发生火灾。消防员到场后迅速从建筑内外夹击灭火，负责火场被困人员搜救的消防员进入火场内部开展人员搜救。
当晚8点多，火势已基本得到控制，晚上11点多，现场明火全部扑灭。此次火灾过火面积11000平方米，造成42人遇难，2人受伤，直接经济损失12311万元。
经过调查组的调查认定，这起特别重大火灾事故是由于企业老板在没有任何防护、没有任何培训、没有取得焊工证的情况下冒险作业违章电焊，高温的电焊火花掉落在货架上，先是引燃了聚氨酯泡沫填缝剂的纸质外包装，最后造成了聚氨酯泡沫填缝剂爆炸燃烧。
人员处理情况
安阳市凯信达商贸有限公司实际控制人康学俭、法定代表人康继革，安阳市尚鑫服装有限公司实际控制人张建亮等8人涉嫌重大责任事故罪、重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，被公安机关立案侦查并采取刑事强制措施。
3名公职人员因涉嫌严重违纪违法被纪检监察机关立案审查调查并采取留置措施，相关玩忽职守犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉。
对事故中存在失职失责问题的55名公职人员进行了严肃问责。
现场监控曝光
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一个小小的电焊火花竟成为引发42人遇难的元凶！通过调取事发现场及周边的多个公共场所视频，梳理并还原火灾发生经过。
15点45分，一名戴鸭舌帽的老年男子和一名女子进入现场拉接电线，并将电焊设备运送到货架旁。
一分钟后，一名中年男子来到货架一侧，经过对货架一番查看后，他直接拿起电焊工具开始电焊作业。现场人员既没有对货架下方堆放的货物进行清理，也没有在现场放置灭火器材。
瞬时间，大量焊渣熔珠倾泻而下，直接滴落在货架下方的货物上。
两分钟后，三人又将电焊作业设备转移到货架的另一侧开始电焊作业，焊渣熔珠产生的火光照亮了整个仓库；在完成仓库内多个货架电焊加固作业后，三人既没有对电焊作业点进行安全检查，也没有留人进行看守，而是将电焊设备放在仓库的一侧，相继离开现场。
三人离开5分钟后，一名男子骑着电动三轮车进入仓库，他向电焊作业点看了看随即离开。而这时，货物纸箱正处于蓄热阴燃状态；
16点05分，又一名男子徒步进入仓库，也向电焊作业点反复张望，遗憾的是，他也没有发现异常就离开了；
16点09分，货物纸箱已经蓄热阴燃超过了10分钟，电焊作业点有微弱的烟气冒出。如果这时能够及时发现火情，用几个灭火器、甚至几盆水就能扑灭，而通过现场公共场所视频可以看到，起火点附近没有任何灭火器材。
16点11分，电焊作业点开始出现微弱的火光，随后有大量浓烟从火光处涌出。这时，一名提着纸箱的男子发现了火情，慌乱中，他提着纸箱跑向了起火点，确认火情后，他跑出去叫上另一个人一起拿着灭火器到起火区域试图灭火。
然而，大火已经燃烧猛烈并迅速蔓延扩大，仅靠两具灭火器无异于杯水车薪。包装箱内的货物在高温的烘烤下发生喷溅式燃烧，起火区域也迅速从一个火点变成多个火点，很快就形成多点燃烧状态。
从发现有烟气冒出到猛烈燃烧只用了短短3分钟时间，也就是说当工人发现并从其它区域找来灭火器准备灭火时，大火已经处于失控状态。而这期间，没有人通知楼上人员逃生。
当有人发现火情时，大量浓烟随即从门外向药品库房涌入，有不少已经疏散到安全地带的人们又返回到楼梯间将电动自行车推走。一时间，大量涌进的浓烟很快就将楼梯间吞噬。
由于一层到二层的部分楼梯间封堵不严，导致火势快速向二楼蔓延，直接将二楼另一侧的人员置身于危险之中。
“聚氨酯填缝剂”加速火势迅速蔓延扩散
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据了解，凯信达商贸有限公司厂房为两层钢架结构建筑，建筑面积14592平方米，用单层铁皮分隔为多个制衣操作间和办公区。到底是什么原因导致火势迅速蔓延成灾的呢？
在事发当天，凯信达公司负责人康继伟对仓储区的货架进行电焊加固。
就这样，凯信达公司负责人康继伟在没有任何电焊作业资质的情况下，贸然对货架进行电焊加固作业。
整栋建筑为钢架结构，一楼3588平米的仓储区存放有不同类别的物品，但没有按要求进行防火分隔，仓储区堆放着大量聚氨酯泡沫填缝剂、黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷、橡胶制品、电焊机焊条等易燃可燃物品，导致火势失去控制后引燃这些易燃可燃物品，并在整个仓储区迅速蔓延扩大。
这种填缝剂里面带压力，遇高温会迅速地爆炸燃烧就像烟花炮竹一样飞到哪里哪里就起火，是造成这次火灾迅速蔓延扩大的重要的原因。
在进行电焊作业前，康继伟及另外两人均没有对现场的可燃物进行清理，也没有在电焊作业点配备相应灭火器材。在电焊作业结束后，三人在没有对电焊作业点周围进行安全检查的情况下相继离开现场。由于长时间的蓄热阴燃，导致火情。
火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失，二层火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使二楼人员未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。
就这样，一个又一个风险隐患累积叠加，导致一环又一环安全防线被突破，使这栋有116名人员的建筑处于不设防状态，最终造成火势迅速蔓延成灾。
亡人主要原因
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据了解，事发当日整栋建筑内的116人，均在各自岗位上忙碌着，他们并不知道，一场巨大的灾难正向他们悄然逼近，那么，究竟是什么原因导致42人殒命火场？
由于起火点堆放的大量聚氨酯泡沫填缝剂、黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷、橡胶制品等货物燃烧后产生大量高温有毒浓烟，加上各功能区、一楼二楼之间没有按要求做有效防火分隔，导致大量高温有毒浓烟迅速向二楼蔓延扩散。
又因凯信达公司一层没有安装火灾自动报警设施和火灾自动喷淋系统，导致大量高温有毒浓烟沿着楼梯迅速向二楼蔓延扩散，等到发现险情时，浓烟已经快速充斥整个区域，将二楼人员置身于危险之中。
高温有毒浓烟蔓延扩散快，楼上人员没有第一时间接到火情预警，楼下人员也没有及时通知楼上人员逃生，最终酿成了42人殒命的悲剧。
事故调查认定
经过火灾事故调查组调查调查认定，河南安阳市凯信达公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、消防安全主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。
调查组调查发现，凯信达公司一楼仓储区存放着大量易燃可燃物品，没有按要求进行防火分隔，也没有安装火灾自动报警设施和火灾自动喷淋系统，导致火灾发生初期就处于失控状态；
由于一层到二层的部分楼梯间封堵不严致使浓烟烈火向二楼快速蔓延；
二层多个制衣车间和办公区之间采用单层铁皮进行分割，无法防火防烟；更令人意想不到的是，二层火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效；
加上企业平时没有组织员工开展逃生疏散演练，也没有熟悉逃生疏散通道，致使二楼不少员工发现火情后找不到逃生疏散通道，最终酿成夺走42条鲜活生命的悲剧。
报告全文
河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故警示片
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来源 | 应急管理部、央视新闻、中国安全生产
