一、事故发生相关单位及设备概况
（一）事故发生相关单位情况
1.武汉人防公司系事故发生地单位，该公司成立于1992年11月3日，统一社会信用代码为914201141777576826，注册资本壹仟万元整，注册地址为武汉市蔡甸区蔡甸街汉阳大街2066号，法定代表人张某，经营范围：人防防护工程施工，安装及相关技术服务；人防防化工程施工、安装及相关技术服务；通风设备及通风管道制作、安装；金属材料防腐防锈工艺研发及加工；机械五金加工。
2.武汉天聚公司系事故发生单位，该公司成立于2018年12月，统一社会信用代码：91420114MA4K2HD61F，法定代表人肖某，注册资本捌拾万元整，注册地址为湖北省武汉市蔡甸区海天汽配大世界中区25栋409号商铺，实际办公地址为蔡甸区中核世纪广场1栋2单元3302室（肖某家庭住址）。公司经营范围：机电设备安装、调试、维修；吊装服务；装卸服务；搬运服务；建筑材料、装饰材料、五金机电、日用百货零售；普通货运等项目。
（二）发生事故设备情况
事故叉车为一台内燃平衡重式叉车，制造单位为大连叉车有限责任公司，制造日期为2010年4月，制造许可证号TS2410409，型号CPCD90，产品编号D100900002，额定起重量9000Kg，自重11600Kg，载荷中心距600mm。该叉车2010年5月由武汉龙净环保科技有限公司在武汉市办理注册登记，注册登记证号：车11鄂AZYWW0(10)，2018年4月进行最后一次定期检验，检验结论为不合格（检验报告编号：2018-CCD01720），2018年5月31日武汉龙净环保科技有限公司办理报停手续。2020年10月9日，武汉龙净环保科技有限公司与湖北亚富达机电设备有限公司签订《机器设备让售合同》，将一批废旧物资(包含事故叉车)让售给湖北亚富达机电设备有限公司。湖北亚富达机电设备有限公司收购这批废旧物资后，对部分废旧物资进行处理，将该叉车按报废设备处理给武汉天聚公司，抵扣设备搬运劳务费，并告知武汉天聚公司该叉车已经报废不能继续使用。武汉天聚公司认同收购的叉车属于报废叉车，该叉车实际所有权属为武汉天聚公司。
二、事故发生过程及应急救援情况
（一）事故发生过程
2023年8月9日上午，武汉天聚公司受武汉人防公司委托，对其位于蔡甸厂区内的部分设备进行搬运。7时10分左右，武汉天聚公司肖某驾驶叉车到达武汉人防公司，武汉人防公司门卫登记后放行。10时46分，肖某操作叉车搬运货物（一台液压校正机部件），从防护门车间运送至成品门堆场，叉车途经防护门车间西侧大门口时，由于大门口设有门坎，肖某为顺利通过此路段，采用斜向倒车方式向大门外行驶。在行驶过程中，肖某边倒车边降低货叉高度，导致货叉与门坎发生了擦碰，搬运的货物在货叉上发生滑移。肖某见状，在未拉手刹的情况下快速跳下叉车，用手顶住货叉上的货物，试图阻止货叉上的货物发生倾倒。此时，叉车正处在大门口下坡路段，叉车在重力作用下，沿大门口斜坡向叉车右后方倒溜，货叉上的货物继续倾倒后将位于货物旁的肖某压倒。
事故发生后，现场的武汉人防公司人员立即呼叫救援，在成品门堆场作业的武汉天聚公司员工听到呼叫后，赶到现场，操作叉车，移开压在肖某身上的货物，将肖某送医院抢救。
（二）应急救援情况
事故发生后，武汉人防公司员工拨打120救援电话。11时05分武汉天聚公司员工开车将伤者肖某送至武汉同济医院中法新城院区救治，11时43分经医院诊断确认死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，武汉天聚公司员工于12时左右打110报警，武汉人防公司于12点左右向上级公司及市应急局报告。
三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
（一）人员伤亡
死亡1人。肖某，男，47岁，系武汉天聚公司法定代表人，事故叉车驾驶人，身份证号：512223********5256。
（二）设备损坏
无损失。
（三）直接经济损失
直接经济损失95万元。主要为武汉人防公司支付死者家属一次性死亡赔偿款95万元，其中包括抢救治疗费、丧葬补助金及亲属抚恤金等全部费用。
四、事故原因及性质
（一）现场事故技术分析和调查情况
1.现场事故技术分析
技术专家组对事故现场和设备进行了勘验、检查并出具事故技术分析报告，有关结论如下：
事故叉车检查情况。事故发生后，救援人员操作叉车进行救援，叉车已不是事故发生时的状态。经检查，事故叉车喇叭、制动灯、转向灯失效；未配安全带；手刹拉线定位螺栓从手刹总成中脱离，导致拉起手刹时手刹拉线不受力，无法驱动制动块钳紧制动盘，驻车制动系统失效；叉车无安全标志。叉车总体性能不满足TSG 81-2022《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》要求。
事故原因技术分析。事故叉车总体安全性能不符合技术规范要求，特别是叉车驻车制动系统失效；叉车驾驶人违章作业，载货行驶前，未对搬运的货物进行安全固定，下车前未作车辆制动操作，采用危险方式阻止货物从货叉上倾倒，导致本次事故发生。
2.现场调查有关情况
（1）武汉人防公司日常安全管理情况。武汉人防公司建立有《安全生产责任制管理制度》《特种设备管理制度》《特种作业人员管理制度》《全员安全生产责任清单》等安全管理制度。公司董事长张某负责公司全面工作；公司副总经理余某协助董事长分管公司安全工作，分管工程事业部、安全质量部、开发部等部门；生产物资部部长靖某平负责生产车间生产调度与安全管理，并具体负责本次设备搬运业务工作。
经查，武汉人防公司委托武汉天聚公司承担搬运设备业务前，双方未签订安全协议，未明确安全责任；未安排安全人员负责设备搬运现场安全管理工作；未对进入厂区作业的叉车及驾驶人员进行证件查验工作。
（2）武汉天聚公司日常安全管理情况。武汉天聚公司未提供相关安全管理制度、安全培训资料、安全检查记录。公司法定代表人兼总经理肖某对公司安全管理工作负责，未设置其他管理部门，公司仅有员工3人。
经查，武汉天聚公司使用的叉车是以废旧物资形式购买的报废叉车。
（3）叉车驾驶人持证情况。
肖某，男，事故叉车驾驶人员，未持有叉车作业人员操作证。
3.属地政府和监管部门监管情况
（1）蔡甸区中法生态城管委会安全生产监管情况。蔡甸区中法生态城管委会产业促进处承担辖区内企业安全生产工作的监督管理职责，督促武汉人防公司落实安全生产主体责任工作不到位，未及时发现武汉人防公司委托武汉天聚公司承担搬运业务前未签署安全协议、未发现武汉人防公司未对进入厂区作业的叉车及驾驶人员进行证件查验工作等安全生产管理问题。
（2）蔡甸经济开发区（奓山街道）安全生产监管情况。蔡甸经济开发区（奓山街道）承担辖区内企业安全生产监督管理工作，下设安全生产办公室，负责辖区内企业安全生产监管，未对武汉天聚公司进行过安全生产检查，未发现该单位存在未建立安全管理制度、未开展安全培训、安全检查以及使用报废叉车等问题。
（3）蔡甸区市场监管局特种设备安全监管情况。蔡甸区市场监管局承担辖区特种设备安全监管工作，设置特设科负责特种设备安全监管，督促企业落实特种设备安全管理主体责任不到位，未发现武汉人防公司未对进入厂区作业的叉车及驾驶人员进行证件查验工作问题。
（二）事故原因
1.事故直接原因
武汉天聚公司法定代表人肖某安全意识淡薄，擅自使用报废叉车进入厂区作业，未取得叉车作业人员操作证；未对货叉上的货物进行安全固定；行驶中未保证货叉最低运行高度；遇到突发情况，下车前未作车辆制动处理，采用危险方式阻止货物从货叉上倾倒，是导致本次事故发生的直接原因。
2.事故间接原因
武汉天聚公司未建立并落实相关安全管理制度，是导致本次事故的间接原因。
武汉人防公司未严格履行安全生产主体责任，委托武汉天聚公司开展设备搬运业务前，双方未签订安全协议明确安全责任；未安排安全人员负责设备搬运现场安全管理工作；未对进入厂区内的叉车及驾驶人员进行证件查验，未及时发现并制止无证人员操作报废叉车在厂区内违章作业行为，是导致本次事故的间接原因。
(三)事故性质
调查组认定，这是一起违规使用报废叉车、无证人员违章作业、现场安全管理缺失引发的特种设备一般事故。
五、责任认定与处理建议
（一）责任认定
1.对事故相关单位的责任认定。
武汉天聚公司未履行安全生产主体责任，未建立并落实安全管理制度，擅自使用报废叉车进入厂区作业，并且作业人员无证违章作业，对本次事故负主要责任。
武汉人防公司未严格落实安全生产管理制度，委托武汉天聚公司开展设备搬运业务前，未按规定签订双方安全协议明确安全责任，未安排安全人员负责设备搬运现场安全管理工作，未对进入厂区内的叉车及驾驶人员进行证件查验，对本次事故负次要责任。
2.对事故相关人员的责任认定。
武汉天聚公司法定代表人兼叉车驾驶人肖某，未履行企业安全生产第一责任，安全意识淡薄，擅自使用报废叉车进入厂区作业，违章作业，且未取得叉车作业人员操作证，对本次事故负主要责任。鉴于其本人已死亡，不再追究其责任。
武汉人防公司生产物资部部长靖某平，负责本次设备搬运业务，未按规定签订双方安全协议明确安全责任，未安排安全人员负责设备搬运现场安全管理工作，未对进入厂区内的叉车及驾驶人员进行证件查验，对本次事故负次要责任。
武汉人防公司副总经理余某，分管公司安全工作，督促落实安全管理制度不力，对本次事故负次要责任。
武汉人防公司法定代表人、董事长张某，企业安全生产第一责任人，对本次事故负领导责任。
3.属地政府、监管部门相关监管人员存在的问题。
（1）蔡甸区中法生态城管委会产业促进处负责人周某想，负责辖区规上工业企业安全监管，未及时发现武汉人防公司委托武汉天聚公司承担搬运业务前未签署安全协议、未发现武汉人防公司未对进入厂区作业的叉车及驾驶人员进行证件查验工作等安全生产管理问题，对本次事故负有监管责任。
（2）蔡甸经济开发区（奓山街道）安全生产办公室徐某，负责辖区内企业安全生产监管，未对武汉天聚公司进行过安全生产检查，对该单位存在的未建立安全管理制度、未开展安全培训、安全检查以及使用报废叉车等问题监管不力，对本次事故负有监管责任。
（3）蔡甸区市场监管局特设科负责人杨某成，督促企业落实特种设备安全管理主体责任不到位，未发现武汉人防公司未对进入厂区作业的叉车及驾驶人员进行证件查验工作，对本次事故负有监管责任。
（二）处理建议
1.蔡甸区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对事故负有责任的武汉天聚公司、武汉人防公司给予处罚；
2.蔡甸区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项规定，对事故发生负有责任的武汉人防公司的法定代表人张某给予处罚。
3.蔡甸区市场监督管理局责成武汉人防公司，按照本公司相关管理规定对有关责任人员给予处理，并将处理结果以书面形式报蔡甸区市场监督管理局。
4.对在事故调查过程中发现属地政府和监管部门周某想、徐某、杨某成等3名人员和武汉人防公司张某、余某、靖某平等人员在履职尽责方面的问题，由纪委监委按照干部管理权限和相关责任追究的规定进行处理。
湖北省武汉市“8·9”叉车一般事故调查组
