芦溪县医疗保障局公开曝光2起违规使用医保基金典型案例
为进一步做好群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，强化基金监管，发挥震慑作用，营造共同维护医保基金安全的良好氛围，现公开曝光2起违规使用医保基金典型案例。
案例1：芦溪县南坑镇中心卫生院违规使用医保基金案
2024年12月，芦溪县医疗保障局根据江西省医保基金飞行检查省级检查组移交的《飞行检查情况反馈报告》调查发现，查实芦溪县南坑镇中心卫生院存在12项违规问题，合计涉及违规金额186658.65元，该院自查自纠退回医保基金42450.12元。典型问题有：
1.涉嫌分解住院。如年度住院超10次、住院累计天数超180天、年度就医累计统筹费用超45790元的情况，存在分解住院问题。
2.过度诊疗。无指征开展β2微球蛋白测定，涉及违规5290人次，涉及违规费用86928元。
3.超限用药。不按规定使用银杏达莫注射液（限急性缺血性脑血管疾病）涉及违规717人次，涉及违规费用84661.13元。
4.超住院天数收费。床位费、护理费、住院诊察费收费超住院天数，合计违规604人次，涉及违规费用6638.6元。
5.存在超诊疗标准收费。灸法每日大于2次。
6.涉嫌虚计费用。心电图虚假报告、彩超报告单虚假图像、彩超实际次数与医嘱和病历不相符。
案例2：芦溪县芦溪镇卫生院违规使用医保基金案
2024年12月，芦溪县医疗保障局根据江西省医保基金飞行检查省级检查组移交的《飞行检查情况反馈报告》调查发现，查实芦溪县芦溪镇卫生院存在9项违规问题，涉及违规金额22124.22元，但该院自查自纠退回医保基金4118.58元。典型问题有：
1.涉嫌分解住院。年度内住院次数超10次，存在过度医疗，分解住院行为。
2.过度诊疗。如一次住院，无指征开展β2微球蛋白测定各种免疫学方法，临床意义不大，浪费医疗资源，损害患者健康。涉及违规480人次，涉及违规费用7712元。
3.超限用药。不按规定使用川芎嗪注射液（限急性缺血性脑血管疾病）涉及违规226人次，涉及违规费用13708.22元。
4.串换收费。超敏C反应蛋白试剂为胶体金法，但收费均按金标法加收。
5.伪造治疗单据。中医项目治疗单无患者签字确认，同一患者签字有三种形式，治疗单临床使用与实际收费不一致，涉嫌伪造病历。
6.无报告单和无医嘱收费，涉嫌虚计。糖类抗原测定无医嘱进行收费，收费后且无报告单，涉嫌虚计费用。
7.伪造检验单。血糖等实验室检查结果单本应由仪器自带打印机直接打印，但病历中储存的为手写，且审核人员签名不一致。
来源 |芦溪县医疗保障局
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