2024年7月6日上午8时22分，吴忠金积工业园区吴忠市同盛化工有限公司发生一起一般灼烫事故，造成6人受伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，利通区人民政府成立了由区政府常务副区长马铁斌任组长，吴忠金积工业园区管委会副主任景龙、利通区应急管理局局长何志坚任副组长，吴忠金积工业园区管委会、利通区应急管理局、利通区公安分局金积工业园区派出所、金积工业园区总工会等部门及2名技术专家组成的事故调查组。调查组设技术组、管理组和综合组三个小组，对事故开展了全面调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因以及人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和隐患整改措施建议。经调查认定，这是一起一般灼烫生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
吴忠市同盛化工有限公司成立于2005年，位于宁夏吴忠金积工业园区牛首山产业园，占地面积188亩。现有*台*****KVA、*台*****KVA和*台*****KVA密闭型电石炉以及配套的尾气回收烧制石灰和资源综合利用发电系统，电石年产能**万吨,石灰年产能**万吨。公司现有员工300余人，其中专业技术人员90人。
（二）事故发生单位安全管理情况
吴忠市同盛化工有限公司安全管理工作在吴忠市同盛化工有限公司安全生产委员会领导下开展，安全生产委员会由总经理陈*任主任、公司法定代表人王**、财务总监曾**、安全总监王**任副主任，公司其他员工12人为成员，电石分厂厂长候**、电石分厂副厂长刘*负责电石分厂安全生产管理工作，电石二车间主任苏**、副主任丁**负责电石二车间（2#电石炉）安全生产管理工作。
（三）事故发生经过
2024年7月6日凌晨5时05分，电石二车间（2#电石炉）中控工吕**向当班值班主任丁**汇报2#电石炉炉气氢含量超过12%异常报警情况，值班主任丁**向电石分厂厂长候**进行了汇报，候**要求做好停炉准备工作，计划在7月6日8时停炉检查。7时53分左右，电石二车间主任苏**通知中控工吕**降负荷停炉，8时中控工吕**与中控工杨**交班，8时06分维修班组开始检修更换2#电石炉1#电极1-4和1-6护屏，8时20分左右，护屏更换完毕，电石二车间员工仍在现场开展清理工作，8时22分，丁**通知中控工杨**点动下放1#电极使护屏进入密封套内，8时22分37秒电石炉发生塌料，炉内高温物料随热浪喷出，现场13人中，6人灼烫受伤，现场其余人员各自撤离至二层相对安全区域。
（四）事故现场情况
事故发生在吴忠金积工业园区吴忠市同盛化工有限公司电石二车间二楼，炉料从电石2#炉位于西南角的1#炉门喷出。
（五）受伤人员基本情况
毛**，男，**岁，家住*********，身份证号：640302************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，累及体表80%-89%的烧伤，特重度烧伤（全身多处火焰烧伤85%，深II度2%III度83%）。
李**，男，**岁，家住*********，身份证号：642101************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，累及体表40%-49%的烧伤，特重度烧伤（全身多处火焰烧伤43%，深II度33%III度10%）。
周*，男，**岁，家住********，身份证号：640302************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，累及体表40%-49%的烧伤，特重度烧伤（全身多处火焰烧伤46%，深II度26%III度20%）。
吕*，男，**岁，家住********，身份证号：640302************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，面部、颈部、双上肢、双下肢深II度12%烧伤。
冯**，男，*岁，家住********，身份证号：642127************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，面部、右上肢、右下肢深II度8%烧伤。
秦*，男，*岁，家住*********，身份证号：640302************，工作岗位系吴忠市同盛化工有限公司维修工，面部烧伤，损失工作日7天。
根据《人体损伤程度鉴定标准》（司发通[2013]146号）5.12.1：重伤一级(a)深II度以上烧烫伤面积达体表面积70％或者III度面积达30％；5.12.2：重伤二级 (a)II度以上烧烫伤面积达体表面积30％或者III度面积达10％；5.12.3：轻伤一级(a)II度以上烧烫伤面积达体表面积20％或者III度面积达5％；5.12.4：轻伤二级(a)II度以上烧烫伤面积达体表面积5％或者III度面积达0.5％及《企业职工事故伤亡事故分类标准》(GB6461-1986)判定，毛**、李**、周*三人为重伤，吕*、冯**、秦*为轻伤。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
该事故造成3人重伤，3人轻伤。参照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）关于“直接经济损失的统计范围”规定，截至目前，该起事故直接经济损失主要包括人身受伤后所支出的医疗费用等（未包括事故罚款），共计造成直接经济损失约270万元人民币。
二、事故现场应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
接到事故报告后吴忠市人民政府、利通区人民政府和吴忠金积工业园区管委会相关领导，利通区应急管理局、吴忠市公安局利通分局等单位负责人第一时间赶赴现场，全力做好应急处置和善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，8时25分左右电石分厂厂长候**、电石二车间主任苏**组织救援，并对灼烫人员采取紧急救护措施。电石二车间主任苏**事故发生后打电话向安环部副部长吴**汇报情况，8时26分左右候**向吴忠市同盛化工有限公司法定代表人王**汇报情况，吴**向安全总监王**汇报情况。8时27分左右同盛化工法定代表人王**到达事故现场，在员工帮助下将毛**、周*移到车上，王**开车将2名伤者送往宁夏医科大学附属总医院，吴**随车监护两名伤员，办公室主任王**将其余4名伤者送往吴忠市张氏正骨医院，其中应李**家属要求，于当天中午将李**转入宁夏医科大学附属总医院治疗。
（三）善后情况
事故发生后，吴忠市同盛化工有限公司支付受伤员工全部医疗费用，吴忠市同盛化工有限公司承担全部赔偿责任，并派专人协调医院救治伤者的相关事宜，目前伤者家属情绪稳定。
（四）事故应急处置评估
经查，事故发生后吴忠市同盛化工有限公司能够及时启动应急救援预案，能够半小时内将事故情况上报至政府部门，因公司离医院路途较远，现场作业人员未第一时间拨打120急救电话，主动将伤者送往医院，为抢救争取时间。利通区人民政府、吴忠金积工业园区管委会、利通区应急管理局、吴忠市公安局利通区分局等单位在接到事故报告后，及时组织人员对现场进行勘验，并指导开展善后处置等相关工作。经综合评估与事故原因分析，调查组认定，事故报告和现场救援处置及时、方法得当，善后工作有序处置，未导致其他的财产损失和人员伤亡，没有引起不良社会影响。
三、事故原因分析及性质
（一）直接原因分析
吴忠市同盛化工有限公司电石分厂2#电石炉1#炉眼在出炉作业结束后，停炉更换2#电石炉1#电极1-4和1-6护屏，检修作业后未疏通料面保证炉料的透气性，在压放1#电极过程中，发生塌料，导致炉底与料面之间大量的炉气和炉料从1#炉门喷出，造成一般灼烫生产安全责任事故。
（二）其他可能因素排除
通过对事故现场勘查、询问和企业相关资料分析，排除因病、人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
一是吴忠市同盛化工有限公司安全生产管理不到位，企业主要负责人未督促、检查电石二车间安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，安全管理人员未在检维修作业前对电石二车间安全生产状况进行检查，未及时排查生产安全事故隐患。
二是吴忠市同盛化工有限公司违反应急管理部《化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）》（应急厅[2024]17号）现场处置人员最少化（同一装置区内最多不得超过6人）的原则，检维修现场安排13人进行作业，造成事故伤害扩大。
三是吴忠市同盛化工有限公司《安全生产管理制度》《安全操作规程》中未制定电石炉危险性作业相关制度及操作规程。在作业前未开展风险辨识，未制定管控和防范措施，管理人员存在麻痹思想和侥幸心理。
（四）事故性质
经过事故调查组认定，该起事故是一起一般灼烫生产安全责任事故。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
吴忠市同盛化工有限公司：
1.未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患
2.生产、经营危险物品时未采取可靠的安全措施；
（二）有关监管部门
吴忠金积工业园区管委会安全生产监管责任落实不到位，日常监管不全面。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对有关责任单位的处理建议
1.吴忠市同盛化工有限公司。未依法认真履行安全生产主体责任。一是未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；二是未确保电石二车间安全措施的落实，对事故的发生负有直接管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告；第三十九条第二款：生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品， 必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.陈*，吴忠市同盛化工有限公司总经理、主要负责人。负责吴忠市同盛化工有限公司全面工作，陈斌未认真履行企业主要负责人安全生产职责，未严格督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
2.王**，吴忠市同盛化工有限公司法定代表人。负责吴忠市同盛化工有限公司全面工作，王保平未认真履行企业主要负责人安全生产职责，未严格督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
3.王**，吴忠市同盛化工有限公司安全总监。全面负责吴忠市同盛化工有限公司的安全生产管理工作，未对电石二车间检维修作业安全生产状况进行检查确认，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
4.候**，吴忠市同盛化工有限公司电石分厂厂长。负责吴忠市同盛化工有限公司电石分厂的安全生产管理工作，未对电石二车间检维修作业安全生产状况进行检查确认，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
5.苏**，吴忠市同盛化工有限公司电石二车间主任。负责吴忠市同盛化工有限公司电石分厂电石二车间的安全生产管理工作，未对电石二车间检维修作业安全生产状况进行检查确认，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正员工违反操作规程的行为，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为之规定，建议由利通区应急管理局对其进行行政处罚。
六、事故主要教训
这起事故充分暴露出吴忠市同盛化工有限公司安全生产主体责任落实不到位，对检维修危险作业识别不足，未严格落实危险作业过程控制，未确认电石二车间安全生产状况就安排作业人员进行检维修作业，主要负责人和安全管理人员未认真履行安全生产职责，安全隐患排查治理不彻底，未排查出生产安全事故隐患。行业部门“三个必须”责任落实不到位，未认真履行安全生产监管职责，日常安全检查不够细致、不够全面。各行业部门、企业要深刻汲取这次事故教训，进一步落实安全生产责任，细化安全防范措施，坚决杜绝此类事故再次发生。
七、事故整改和防范措施
针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：
1.吴忠市同盛化工有限公司要深刻汲取事故惨痛教训，深刻反思，认真整改安全管理方面存在的问题。要开展电石炉生产装置全面检查和风险评估，及时消除生产装置缺陷和隐患。明确电石炉出现多项次生产异常时，必须执行“先立即停炉、后辨识风险、再检修作业”的原则，依据《化工企业生产过程异常工况安全处置准则》（应急管理部办公厅2024.4.25）和《电石炉生产安全事故预防措施》（原自治区安全生产监督管理局危化发[2011]133号文件），结合企业实际，制定电石炉生产安全事故预防措施，并严格执行。要根据《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022），结合企业实际情况，将电石炉设备检维修纳入特殊作业管理，检维修作业前严格落实作业票证许可制度。
2.吴忠市同盛化工有限公司要进一步修订、完善《安全生产管理制度》《安全操作规程》，开展全员安全培训与测试。提高生产管理人员安全生产业务能力，杜绝违章指挥和违章作业现象发生。
3.吴忠金积工业园区管委会要认真吸取此次事故教训，切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”三个必须的要求，以督促企业落实安全生产主体责任为主要抓手，强化宣传教育、隐患排查治理等方面的管理，对辖区内危险化学品企业开展专家指导服务，坚决杜绝此类事故的发生。
