据这起火灾的事故调查报告：
事发建筑为一处三层的厂房
家风公司承租事故1号厂房的一层、二层
（火灾发生单位）
烨立公司承租事故1号厂房的三层
（火灾死亡人员单位）
各层出租示意图
家风公司二楼电焊作业现场
电焊作业下方一楼拉丝漆调配间
14时1分47秒
焊点下方一楼起火
起火后 73 秒（14时3分）
烟气通过南侧楼梯间进入三层烨立公司
起火后 82 秒（14时3分09秒）
三层烨立公司员工发现南侧楼梯间冒烟，三层人员共12人开始逃生
距离起火 116 秒（14时3分43秒）
大量有毒烟气通过南北两侧楼梯间先后进入三层，除1人从北侧楼梯间逃生外，其余11人未逃出
火灾蔓延主要原因：
一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的0.9吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。
一楼拉丝稀释剂仓库
二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后， 高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。
事故调查报告指出，造成人员死亡的主要原因为：
拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。
起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。
烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练， 火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。
事故发生部位生产流水线一二层连通处剖面图
这些“血的教训”
要深刻汲取
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以案为鉴，防微杜渐
严格落实动火作业安全管理
确保安全生产
十种情况不动火
一定要牢记！
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来源：应急管理部、黑龙江省应急管理厅
编辑：陶树祎
一审：杨 振
二审：杨成斌
三审：张虹奕
