国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合重庆市医保部门，对合川区、开州区等住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过给予现金等方式，拉拢参保人虚假住院，有的明码标价拉人住院骗保，每拉1人付费300元，有的包吃包住、减免费用，诱导不需要住院的参保人住院骗保。涉事医疗机构与本不需要住院的参保人合谋，虚构诊疗服务、伪造诊断报告、冒用医生名义，骗取医保基金，导致区域性住院率异常增高。现将部分案例公布如下：
一、重庆合川区康宁医院。该院明码标价拉人住院，每拉1人住院付介绍费300元。一是涉嫌诱导患者住院骗保。该院是精神病专科医院，医院定期给员工下达住院指标，由医院社工部联络附近街镇居民住院，工作人员按联络住院的人数领取绩效奖励。该院社工部、护理部、医保信息科员工均靠介绍他人住院获得奖励。二是涉嫌虚假住院骗保。如该院精神科一病区医生周伦上，2024年7月31日-8月3日因“肺部感染”住院，产生住院费用2597.4元。但其7月31日实际在医院值夜班，8月1日-2日为多名患者开展诊疗，夜间从未在医院住院。三是涉嫌虚构诊疗服务骗保。该院常年大量收取精神病患者经颅磁刺激治疗费用，2022年以来收费达9.5万人次，但检查发现，2024年7月，仅个别病人进出经颅磁刺激治疗室，84%已收费患者从未踏足治疗室接受治疗。该院号称，运用脑电生物反馈治疗仪开展生物反馈治疗，但2022年以来仅有3人次治疗记录，而该项目收费数量居然高达9.6万人次。四是涉嫌伪造检查检验报告骗保。如在该院频繁住院的患者张*芳、杨*林，4次住院肝胆胰脾双肾彩超报告内容基本一致。又如眼动检查应由专科医师采用眼动检测仪进行眼动轨迹记录，按程序判断凝视点和反应探索评分，分析数据、判定结果并出具报告，但该院由无资质护理人员操作并出具报告。二、重庆合川区康骨医院。一是涉嫌私刻印鉴、冒用他人名义虚假宣传、冒名行医骗保。该院冒用秦*骨科副主任医师职称对外开展宣传，未经秦*本人同意私刻医师个人印签章，由医院其他人员冒用秦*名义书写查房记录、开具医嘱、开展小针刀及体外冲击波碎石治疗。经查，秦*已离开临床岗位并在外经商多年，本人从未踏足该院。二是涉嫌私刻印鉴、纵容无资质人员伪造医学文书骗保。如该院常年聘用无资质人员李雪从事彩超、心电图、动态心电图检查，私刻未在该院就职的医师曾*印签章，冒用曾*名义出具诊断报告。又如频繁在该院住院的患者唐*生，其2022年5月19日、7月1日采集的两份肝胆胰脾肾彩超报告，检查内容及图像完全一致。三、重庆合川区川北医院。一是涉嫌冒用医师名义、虚构诊疗服务骗保。该院口腔科医师刘*离职后，医院口腔修复技师郑万勇冒用刘*名义开展口腔诊疗服务。其中，向部分患者开展的舌下腺切除术、口腔颌面软组织清创术、口腔上颌窦瘘修补术等，经查证从未开展，实为虚构凭空收费。二是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。该院B超、心电图室仅有1名医学影像技师，负责该院所有B超、心电图和骨密度检查操作，检查结束未经医师审核即在报告上加盖段文凯医师签名章，段文凯本人系外科医生，无影像诊断资质。四、重庆开州区华欣妇产医院。一是涉嫌诱导住院骗保。如以包吃包住等方式诱导不符合住院指征的参保人员住院，所提供多数治疗服务实为无效诊疗、过度诊疗。二是涉嫌虚构隔物灸和中药饮片费用骗保。走访该院部分出院患者，发现患者住院期间未行艾灸治疗、未服用中药，但该院均收取隔物灸治疗和中药饮片费用。三是中医师套餐式医嘱、套餐式用药骗保。该院负责中药治疗及中医理疗的主治医师不知常用穴位定位，对中风辩证分型掌握不全，致该院所有中风患者全辩证为气虚血瘀型，方剂均为补阳还五汤，理疗选穴均大致相同；所查腰椎、颈椎病患者理疗选穴、治法均大致相同。四是无资质人员涉嫌无证行医骗保。该院中医科实习生邓小燕无资格证、无执业证，开展中药涂擦、电针、推拿、埋针、隔物灸、拔罐等中医理疗项目。五、重庆开州区健民医院。一是涉嫌诱导住院。该院对部分住院患者仅收取50-100元自付费用，住院期间包吃包住，涉嫌诱导无入院指征的参保人员住院骗保。二是涉嫌冒用他人姓名出具检验报告骗保。该院检验科工作人员无检验资质，冒用已离职职工姓名出具检验报告。三是涉嫌虚构诊疗服务骗保。该院藤黄健骨丸、烟酰胺注射液、肌苷注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液的实际可使用量小于医保结算量；针灸针使用数量不足以开展已收费的电针治疗次数。四是涉嫌重复使用中药材进行封包治疗。该院将不同症状患者所需中药混合粉碎后统一混装，每日根据中药封包治疗人数，从药粉桶取出熬制，违反中医辨证论治、一症一方原则。且药剂循环使用，每周清理一次，患者贴身使用后的封包药品还会回收二次使用，对易挥发的冰片也未采取任何举措。检查还发现，该院中药房卫生条件差，药柜和药袋表面落尘较多，中药饮片变质生虫。六、重庆开州民仁肛肠医院。一是将应门诊治疗的患者收治住院。2022年1月1日至2024年6月30日共涉及424人次。二是无资质工作人员涉嫌无证行医骗保。该院康复科工作人员龚恒无资格证、无执业证开展中频脉冲电治疗、推拿治疗、中药封包治疗、牵引、气压治疗等中医理疗项目。目前，当地医保部门已中止或解除上述医院医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、卫生健康、市场监管等部门处置。同时，重庆市医保部门针对类似问题在全市开展扩大性核查，目前已初步核查52家，关停7家，移交公安机关或联合公安机关共同侦办6家。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系每一位参保人的切身利益。不法分子通过拉拢诱导住院、伪造医学文书、虚构医药服务等手段欺诈骗保，不仅严重侵蚀医保基金安全，更通过无证行医，向参保人提供无效诊疗、错误诊疗，严重损害人民群众生命健康，产生极其恶劣的社会影响。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！国家医保局大数据分析显示，部分地区参保人住院率显著高于其他地区，个别医院住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局会同四川省医保部门，对自贡市、达州市等住院率在全国排名前1/10的地区开展专项飞行检查。检查发现，一些医院通过车接车送、免费就餐等方式，拉拢无住院指征的参保人员虚假住院骗保。有的1年住院近200天，刚在上家医院出院马上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的医院不经过门诊，只要是参保人，无论病情轻重，一律安排住院；有的医院核定床位数仅30张，但日住院人数多达108人，远超服务能力。涉事医疗机构虚构诊疗服务项目、伪造检查检验报告，导致区域性住院率异常升高，大量医保基金被套取骗取。现将部分案例公布如下：
一、四川自贡市富顺西区医院。部分住院患者在包括该院在内的多家医疗机构高频次轮番住院。如患者张安源，2023年住院16次187天，在该院住61天，赵化镇卫生院住56天，鸽王护理院住70天，常在1家医院刚出院2-3天，就去另1家医院再次住院。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院对赵化、古佛、永年、板桥4个乡镇敬老院供养老人提供车接车送、免费吃喝等住院服务。部分人员未在门诊诊治即办理住院，有的直接从医院接送车辆下车后立即安排入院，有的定时住院，如肖*利，每月23日定时定点入院。其中多数老人并无疾病或疾病较轻，如熊*安、吕*楷、刘*富等非手术病人，入院检查检验指标全部正常，无需住院。二是涉嫌虚构诊疗服务骗保。如开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理，主治医生也表示该项目对病人无临床意义。又如从未开展一般专项护理，但大规模收取一般专项护理费用。三是涉嫌过度诊疗、无效诊疗。如患者王*明，根据病史、体格检查应诊断为慢性支气管炎急性发作，主治大夫也确认患者实际罹患支气管炎，但在无任何临床诊断依据的情况下，该院以慢性阻塞性肺病将患者收治入院，开具全套影像检查和生化检查。2022-2023年，该院以慢性阻塞性肺病收治入院的患者占内科住院患者的比重达21%，普遍存在过度诊疗行为。部分患者还存在无效诊疗的情况，如患者易*绿，病历记录其静息状态心率为187，存在心动过速的情况，但未开展任何针对性治疗。![]()
二、四川达州市渠县庆康医院。2022年以来该院125人住院超过10次，多数未经门诊即收治住院，该院2年来住院患者达6800余人次，但门诊患者仅20人次。2年间有522天住院人数超过核定床位数30张，其中170天住院人数超过70人，最高日住院人数达108人。一是涉嫌诱导参保人无指征住院骗保。该院驾驶员张华均前往附近村镇拉拢居民住院，医院根据接来住院的人数按月发放绩效奖励。医院给住院患者减免自付费用，诱导参保人员无指征入院，如大量患者入院体温正常、血常规检查结果正常，无任何急性感染证据，但均以慢性阻塞性肺炎急性加重及各种类型急性感染入院治疗。二是涉嫌伪造医学文书、虚构检查检验服务骗保。如无检验试剂，但都出具了对应检验报告，实际是工作人员手工录入打印结果。又如仅采购C反应蛋白检测试剂1盒，只开展过5人次检验操作，但收取5700余人次检验费用。三是无资质人员涉嫌伪造医学文书骗保。如无资质人员罗霄伪造医生方*绪签名出具B超检查报告，无资质人员江海伪造医生陈*琴签名出具粪便常规、尿液分析报告。三、四川自贡市名扬医院。一是涉嫌虚构影像检查服务骗保。如开展CT平扫检查，同时收取“螺旋CT平扫”和“X线计算机体层（CT）成像”费用，实际并未开展CT成像处理。二是涉嫌虚构小针刀治疗服务骗保。小针刀治疗一般间隔10天开展1次，且每次治疗一般不超过2个部位。但该院康复科每3-4天为患者开展1次治疗，每次4个部位，频次过高。经查，该院一次性无菌刀头收费数量超出采购数量，部分患者实际并未接受小针刀治疗。三是涉嫌挂床住院骗保。该院编制床位70张，开放床位130张，两年间大量患者超出床位数住院，仅超出130张床位住院的即达1233人次。实地检查发现，检查当日登记住院的患者中，在院者不足三分之一，且多数病人入院即签署离院告知书。四、四川自贡市牛佛镇中心卫生院。一是涉嫌虚构康复治疗服务骗保。该院康复科在医生未上班的休息日期间，仍然记录开展了电针、药棒穴位按摩、中药塌渍、中频脉冲电治疗等项目，涉嫌虚构诊疗服务。有的记录显示连续多天为同一患者不间断实施多组次电针治疗，有的同一天集中在固定时段高频次开展治疗，且不同患者治疗记录单签名笔迹一致，均非患者本人签字，系医护人员自行誊录。二是涉嫌挂床住院骗保。检查当日现场查房发现，登记为住院状态的78名患者，实际在院的仅3人，多数患者未住院接受治疗。五、四川达州市三板镇卫生院。一是高频次低指征住院骗保。2022年以来，该院7人住院超20次，33人住院10余次，多数不符合入院指征且过度诊疗。如熊*平，以缺血性脑血管病、胆囊炎、腰椎间盘突出3个病种反复多次入院，每次入院均无诊断依据，但开展与疾病无关的感染四项、甲功、肿瘤标志物、风湿因子等检验，无指征大量滥用抗生素，多次住院病程记录、治疗雷同。二是涉嫌伪造彩超报告、虚构检查服务骗保。该院无影像诊断资质的工作人员李学才开展彩超检查并出具报告。其中，部分患者未接受彩超检查，实际是医务科长孙良宏提供未检查人员名单，李学才截取其他患者检查中不同角度留存的图片空打报告。三是涉嫌虚构中医治疗服务骗保。该院未开展灸法、牵引、中频脉冲电治疗、红外线治疗等项目，凭空收取费用。六、四川达州市渠县万寿镇卫生院。一是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院将26张彩超图片重复使用608次，致使部分患者彩超报告所用图像、报告内容完全一致。检验室工作人员周春花修改生化检验数据，或将不正常值改为正常值，或将正常值改为不正常值，还有的在正常值区间修改，不仅骗取医保基金，还严重危害患者健康权益。二是无资质人员提供诊疗服务。该院尹迁静、王江南，未取得医师资质，但从事B超检查并出具诊断报告。七、四川达州市万源健安医院。一是涉嫌诱导住院骗保。该院存在向患者提供车接车送、免费三餐服务的现象，涉嫌诱导参保人员无指征、低指征住院。二是涉嫌伪造检查检验报告骗保。该院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术数字化摄影、超声检查工作，冒用有资质医生名义出具诊断意见。护士童燕无检验资质，但长期开展检验操作并出具报告，检查发现部分患者尿常规检验报告雷同，实际是童燕手工录入检验数值。三是虚构医药服务骗保。该院为患者开具药品但未实际使用，计费后将未使用的药品遗留在内科护理站。目前，当地医保部门已追回医保基金损失，暂停拨付涉案医院医保费用，启动行政处罚程序，中止或解除部分医院医保服务协议，将问题线索移送公安、纪检监察等机关处置。同时，四川省医保部门加大核查打击力度，进一步查实71家医疗机构存在上述类似问题，目前已解除24家、中止30家机构医保服务协议，将60家机构违法线索移送公安机关。大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击。各参保人员、医务人员务必擦亮眼睛，切莫贪图小恩小惠，成为欺诈骗保不法分子的帮凶！各定点医药机构要引以为戒，切莫伸手！法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！
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