一、系统背景
国家积极推动临床重点专科建设，如 “十四五” 期间实施的临床重点专科 “百千万工程”，旨在促进临床专科均衡、持续发展，充分发挥其对公立医院高质量发展的重要作用。在此背景下，中医专科专病的诊疗能力提升和科研水平提高成为关键任务，而传统的医疗模式在一定程度上难以满足专科专病管理和科研发展的需求，迫切需要借助现代信息技术进行创新和优化。
患者管理方面
传统患者管理模式主要依赖人工，各科室对 “高价值” 专病患者的管理工作开展困难且耗时费力，管理呈碎片化状态。患者长时间居家时，传统随访管理只注重现状信息收集，缺少跟踪服务闭环，无法有效全程跟进患者疾病治疗、康复过程，导致 “高价值” 患者院外流失率高，难以追踪院外健康及后续治疗处理情况，且患者数据在各机构间未实现共享与互通，数据链条不完整。科研数据收集方面
临床科室在积累高价值患者专病数据时面临诸多问题。传统的整合方式如信息部门申请数据、科研医生通过手机相册或微信收集外院报告等，导致数据杂乱、管理困难，无法有效应用于科研，还存在隐私泄露风险。同时，反复要数据和重复给数据的过程也耗费了大量人力和时间，影响了科研效率。
二、系统介绍
AI 中医专病全病程管理系统是一款专注于中医专科专病管理的创新型医疗服务平台。它以提升中医专科专病诊疗水平、推动科研创新为核心目标，运用大数据、人工智能等前沿技术，构建起一个覆盖患者全病程的管理体系。通过整合患者信息、优化管理流程、提供个性化服务以及助力科研工作，实现医护患之间的高效互动与协同，推动中医专科专病的规范化、智能化管理，为中医药事业的发展提供有力支撑。
三、功能模块
（一）全病程管理业务流程
患者信息收集与入组
患者可通过多种方式进入系统，如诊后患者自动纳入、医生推荐或患者关注注册等。系统收集患者基本信息、检验检查结果、医嘱信息等，为患者建立全面的档案。根据患者病情和专病管理要求，将患者纳入相应的专病队列，入组时可指定专病模板自动生成全病程管理计划，也可手动调整，确保计划个性化。全病程管理计划执行与跟踪
系统按照管理计划为患者提供全方位服务，包括复诊提醒、复查提醒、辅助预约、用药提醒、营养饮食指导、健康科普推送等。医患之间可通过图文咨询、视频咨询等方式进行互动，患者还可接收药品配送等服务。同时，系统对患者的用药情况进行跟踪，患者用药打卡形成用药记录，便于医生了解患者用药依从性。病情评估与方案调整
在患者治疗过程中，系统根据患者的反馈、检查检验结果等进行动态评估。例如，通过问卷随访收集患者主观感受和生活质量评估，根据设定规则对指标异常或波动情况进行告警，医生团队据此及时调整治疗方案，确保治疗效果。在康复阶段，为患者提供康复指导和心理支持，促进患者全面康复。
（二）任务执行引擎
智能提醒功能
具备多种智能提醒功能，如复诊提醒根据执行计划定时通知患者复诊时间，并在医生端提醒关注未及时复诊患者；用药打卡提醒患者按时用药并记录用药情况；健康宣教定时定向推送相关知识，提高患者健康意识和自我管理能力。异常告警与数据监测
当患者的某些指标突破阈值或出现剧烈波动时，系统主动向医生团队发出告警，如患者的检验指标异常、症状加重等情况。同时，系统监测患者的健康数据趋势，如用药记录跟踪、体征数据变化等，为医生调整治疗方案提供数据支持。
（三）全生命周期健康档案
信息收集与整合从患者进入系统开始构建健康档案，收集院内数据（如门诊病历、检验检查结果）、院外数据（如体检数据、智能硬件监测数据）、健康数据（如基础信息、诊断数据、指标数据）以及业务数据（如业务记录、会员权益记录）等多方面信息，形成全面、动态的患者信息库。
档案应用与服务支持
健康档案为医护人员提供患者完整的病史和诊疗过程记录，有助于提高规范化诊疗水平。同时，为患者提供个性化服务，如根据档案信息为患者制定专属的健康管理方案、推送针对性的健康知识和服务推荐等。健康档案也是科研数据的重要来源，为临床科研提供丰富的数据支持。
（四）科研辅助功能
项目管理与配置
支持科研项目创建，可配置项目名称、研究类型、方案编号、伦理备案号等基本信息。在 CRF（病例报告表）设计方面，根据科研随访要求自定义表单结构，实现表单控件任意拖拽和模板重复利用，方便科研人员根据研究需求灵活设计数据收集表格。数据管理与分析
提供多渠道招募研究对象功能，支持回顾性研究历史病例纳排筛选和研究对象入组 / 出组操作。在随访管理和数据收集中，支持自定义随访计划、灵活调用随访表单，多种数据录入方式（人工录入、图像识别、CRF 自动填充）确保数据准确性和完整性。数据管理员可对录入数据进行质疑管理，全程留痕可追溯，保证数据质量。同时，支持多种数据格式导出，方便科研人员进行数据分析。病例智能纳排
基于灵活配置的纳排规则，快速、精准定位符合特定临床研究所需的病例，提高科研项目病例招募效率。可聚合多个项目的纳排条件，在全库范围内自动筛选病例，支持事件维度自动检索，为科研项目提供合适的研究对象。
四、解决痛点
（一）患者管理碎片化问题
实现全病程连续管理
传统患者管理模式下，患者在不同阶段的诊疗信息分散，缺乏连贯性。AI 中医专病全病程管理系统通过收集患者从入院到出院后居家康复的全流程信息，包括诊断、治疗、复查、康复等各个环节的数据，形成完整的患者信息链。例如，对于心脏病患者，系统不仅记录其住院期间的手术治疗情况、药物使用情况，还会持续跟踪患者出院后的康复过程，包括心脏功能恢复情况、运动耐受能力、生活质量等方面的信息。系统根据这些信息为患者制定个性化的全病程管理计划，确保患者在不同阶段都能得到科学合理的治疗和护理指导，实现了患者管理的连续性和完整性。提高患者依从性和管理效率
系统的智能提醒功能，如复诊提醒、用药提醒、健康宣教推送等，有效解决了患者因疏忽或缺乏专业知识而导致的依从性差的问题。以糖尿病患者为例，系统会在每天固定时间提醒患者测量血糖、按时服药，并根据患者的血糖数据和饮食运动情况，推送个性化的健康建议，如合理调整饮食结构、适当增加运动量等。同时，系统的自动化流程和信息化管理方式，减少了人工干预的环节，提高了患者管理的效率。医生可以通过系统快速查看患者的病情变化和治疗进展，及时调整治疗方案，节省了时间和精力，使医生能够更好地专注于患者的诊疗工作。
（二）科研数据收集困难问题
整合多源数据，确保数据质量
临床科室在科研过程中，常常面临数据来源分散、格式不统一、准确性难以保证等问题。AI 中医专病全病程管理系统通过与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等多个系统的对接，以及收集患者院外的体检数据、智能硬件监测数据等，实现了多源数据的整合。系统对收集到的数据进行清洗、校验和标准化处理，确保数据的准确性和一致性。例如，对于患者的检验检查结果，系统会自动比对不同来源的数据，纠正错误数据，统一数据格式，为科研人员提供高质量的数据。同时，系统采用多种数据录入方式，如人工录入、图像识别、CRF 自动填充等，减少了人工录入错误，进一步提高了数据质量。提供高效科研工具，加速科研进程
系统的科研辅助功能，如项目管理与配置、数据管理与分析、病例智能纳排等，为科研人员提供了一站式的科研解决方案。科研人员可以在系统中方便地创建科研项目，设计 CRF，进行数据收集、管理和分析。病例智能纳排功能能够快速筛选出符合研究条件的病例，大大缩短了科研项目的病例招募时间。系统还支持多种数据格式导出，方便科研人员使用专业统计软件进行深入分析。例如，在一项关于中医药治疗肿瘤的临床研究中，科研人员利用系统的科研辅助功能，快速完成了研究对象的筛选和数据收集工作，通过对数据的分析，发现了中药在改善肿瘤患者生活质量、减轻不良反应等方面的潜在优势，加速了科研成果的产出，为中医药的科研创新提供了有力支持。
（三）医患沟通不畅问题
搭建便捷沟通桥梁
传统医疗模式下，医患沟通主要集中在患者就诊期间，且沟通方式有限。AI 中医专病全病程管理系统通过图文咨询、视频咨询等多种在线沟通方式，打破了时间和空间的限制，使医患之间能够随时随地进行交流。例如，患者在居家康复过程中遇到问题，可以随时通过系统向医生咨询，医生可以及时回复患者的疑问，给予专业的指导和建议。这种便捷的沟通方式增强了患者对医生的信任，提高了患者的满意度。促进医患信息共享
系统的全生命周期健康档案为医患双方提供了一个信息共享的平台。患者可以通过系统查看自己的诊疗记录、检查检验结果、健康管理计划等信息，更好地了解自己的病情和治疗方案。医生也可以通过系统及时向患者推送病情评估结果、治疗方案调整建议、健康科普知识等信息，使患者能够积极参与到自己的疾病管理中。例如，对于高血压患者，医生可以将患者的血压监测数据进行分析后，将血压控制情况、药物调整建议等信息推送给患者，患者可以根据医生的建议调整生活方式和用药剂量，实现了医患之间的有效互动和信息共享。
五、应用场景
（一）医院专科建设
提升诊疗水平与服务质量
在医院的中医专科中，系统帮助医生更好地管理患者全病程。以肝癌 PD - 1 治疗为例，系统制定详细的管理方案，从患者营养监测、不良反应监测、复诊随访到营养方案调整等多方面进行精准管理。通过系统的智能提醒和跟踪服务，医生能够及时掌握患者情况，调整治疗方案，提高治疗效果，提升专科整体诊疗水平。同时，系统优化患者就医体验，如提供线上患教、消息提醒等服务，增强患者对疾病和治疗的认知，提高患者治疗依从性。促进科研创新与学科发展
系统为中医专科的科研提供有力支持。科研人员可以利用系统积累的大量患者数据，开展真实世界研究等科研项目。通过病例智能纳排功能快速招募研究对象，利用科研辅助功能进行项目管理、数据收集和分析，挖掘中医专病诊疗的规律和新的治疗方法，推动中医专科的学科发展，提升医院在中医领域的科研竞争力。
（二）药企合作与市场拓展
助力药企合规营销与患者筛选
药企可与医院合作，借助系统开展真实世界研究项目。通过签署横向课题合作协议，药企获得医疗机构出具的合规发票，同时临床医生参与研究项目可阳光获得收入。系统帮助药企筛选沉淀高价值患者，为药物研发和市场推广提供数据支持，提高企业财务处理能力，实现合规化建设。推动药企药物研发与市场推广协同
系统整合的患者数据和临床信息有助于药企深入了解药物在实际应用中的表现。药企依据这些数据反馈，能更精准地调整研发方向，优化药物性能，加速新药研发进程。在市场推广方面，利用系统对患者用药情况的分析，药企可制定个性化的推广方案，提高药物的市场占有率。
（三）区域医疗协作与资源共享
促进区域内医疗资源均衡分配
在区域医疗协作中，AI 中医专病全病程管理系统发挥着关键作用。基层医疗机构可将疑难病例信息上传至系统，上级医院专家通过系统进行远程会诊，提供专业诊断和治疗建议，实现医疗资源共享。推动区域医疗数据整合与科研合作
该系统有利于区域内各医疗机构的医疗数据整合。不同医疗机构的中医专病患者数据汇聚到系统平台，通过数据分析挖掘，可开展大规模的区域合作科研项目。
六、结论
AI 中医专病全病程管理系统作为中医药领域与现代信息技术深度融合的创新成果，具有极为重要的战略意义和广阔的应用前景。它有效地解决了当前中医专科专病管理和科研过程中面临的诸多痛点问题，为中医药事业的发展注入了强大动力。
在患者管理方面，通过全病程的连续管理和智能提醒等功能，显著提高了患者的依从性和管理效率，实现了患者诊疗信息的完整性和连贯性，为患者提供了更优质的医疗服务体验。在科研领域，系统整合多源数据、提供高效科研工具，极大地改善了科研数据收集困难的局面，加速了科研进程，有助于挖掘中医专病诊疗的潜在规律和创新方法，提升中医专科的科研水平和学科竞争力。在医患沟通上，搭建了便捷的沟通桥梁，促进了医患信息共享和有效互动，增强了患者对医生的信任和满意度。
在应用场景方面，无论是医院专科建设、药企合作与市场拓展，还是区域医疗协作与资源共享，该系统都展现出卓越的性能和巨大的价值。在医院专科建设中，助力提升诊疗水平、服务质量以及科研创新能力；在药企合作中，推动药物研发与市场推广的协同发展，实现合规营销和患者精准筛选；在区域医疗协作中，促进医疗资源均衡分配和科研合作，提升区域整体医疗实力。
尽管在发展过程中，系统可能面临数据安全与隐私保护、技术更新与升级、不同医疗机构信息系统对接兼容性等挑战，但随着科技的不断进步、相关法规政策的逐步完善以及行业合作的持续深入，这些问题都将逐步得到妥善解决。可以预见，AI 中医专病全病程管理系统将在未来的中医药领域中持续发挥核心作用，不断推动中医专科专病的规范化、智能化管理，为实现 “健康中国” 战略目标贡献不可或缺的力量，让古老的中医药在现代科技的助力下焕发出更加耀眼的光芒，造福广大民众的健康福祉。
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