今天讲一类预后很差的疾病——EB病毒相关性肠道疾病——一类复杂的、表现形式多样的、异质性高的疾病。年前参加小肠镜学术会议，来自上海瑞金医院顾于蓓主任讲了一个时髦的题目——EBV相关性肠炎-淋巴增值性疾病-淋巴瘤，当时就让我想起2014年的两个患者，一个自动出院，一个死亡。今天分享给大家，希望大家以后能对这类疾病有个认识，至少能想到这类疾病。该患者为中年男性，因“腹泻、发热伴便血1月余来诊”；入院前在当地医院检查示：肝功转氨酶升高，腹部CT示肝脾增大。血常规白细胞轻度下降，中度贫血（血红蛋白89g/L）。入院后行结肠镜检查示：结肠多发大小不等、深浅不一，形态不规则溃疡。后来患者仍反复便血。骨髓穿刺证实为噬血细胞综合征。转血液科给予激素等相应治疗，但病情仍持续恶化，后患者及家属选择自动出院。![]()
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EB病毒（EBV）和部分肿瘤相关，如Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌，殊不知，EBV和肠道关系也很密切。根据不同的发展阶段，可以分为EBV相关性肠炎、EBV相关性淋巴增殖性疾病及EBV相关性淋巴瘤。就类似乙肝病毒可以引起肝炎、肝硬化、肝癌，都是从炎症，随病情进展，逐渐发展呈肿瘤的过程。 据调查，90%以上成人感染过EBV。简单说说EBV感染途径及发病机制。EBV一般感染咽部，然后再进入B淋巴细胞，随后进入血液，引起全身多系统症状。此时可通过血液查EBV相关抗体、血浆及单核细胞EBV-DNA定量来确诊。该疾病绝大部分为自限性疾病，就是不需要特殊处理也能好。少部分可转化为慢性疾病。当EBV感染肠道时，会引起腹泻等不适，如果此时查肠镜，也许会发现部分端倪，如充血、糜烂，或者多发的底面清洁的溃疡等，组织活检可有EBER(+)，此时诊断为EBV相关性肠炎，对症处理后肠黏膜可完全愈合。当机体免疫力下降或由其他原因引起EBV持续感染时，就会出现慢性活动性EVB相关性肠炎，正如我们前面的提供的病例，结肠多发大小不等，形态不规则，深浅不一，面目狰狞的溃疡。（如果检查小肠，小肠可能也有）。这类疾病常被误诊为溃疡性结肠炎、克隆恩病或肠道结核，多数病例都有过误诊。预后很差，要么直接死亡，要么进一步可能发展为EBV相关性淋巴增殖性疾病或淋巴瘤。EBV相关性淋巴增值性疾病包括NK/T淋巴增值性疾病和B淋巴增殖性疾病，后者常见于移植后长期服用免疫抑制药物患者，可以用利妥昔单抗（美罗华）治疗。NK/T淋巴细胞增值性疾病更为多见，全消化道均可受累，常见于回肠末端和结肠，表现为不规则溃疡和糜烂。不易确诊，文献显示即使是有经验的病理医生，也需要平均3.58次活检才能确诊，而该病进展迅速，往往在还没有确诊就死亡，常死于消化道出血或感染性休克等。骨髓移植可能有效。下面这组图是一个确诊的EBV相关T淋巴细胞增殖性疾病患者，确诊之前两年在多家医院诊治，确诊后半年因反复消化道大出血而死亡。![]()
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EBV相关性淋巴瘤包括弥漫大B细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤。其中关系最密切的就是NK/T细胞淋巴瘤。有学者研究显示：肠道NK/T细胞淋巴瘤都伴有EBV感染。瑞金医院给出了他们的方案——重塑免疫平衡，即阻断慢性活动性EBV感染——发病中的关键环节，并且用一个成功案例来证明。那我们能做什么呢？我们能做的就是努力早期发现，对于怀疑EBV相关性肠道疾病的，活检组织标本中采用原位杂交技术检测EBER（EBV-encoded RNA），外周血中查EBV抗体。可疑EBV感染的肠道疾病，包括：非典型溃疡性结肠炎（特别是规范治疗不愈合者），所有淋巴瘤，多发的小肠、结肠溃疡，特别是合并发热及肝脾肿大者。图文：张秀斌 山东千佛山医院内镜诊疗科 转载请联系作者。
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