江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井“5·25”较大窒息事故调查报告2024年5月25日0时0分，江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井（以下简称山南井）北翼浅部采区发生一起较大窒息事故，造成3人遇难，直接经济损失418万元。事故发生后，应急管理部党委委员、国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生，江西省委书记尹弘、省长叶建春和常务副省长任珠峰、副省长夏文勇等分别对事故作出批示，要求妥善处理善后、迅速查明事故原因、依规提级调查处理、严肃追究责任。江西省安委办主任、应急管理厅厅长徐卫明对事故救援和善后处置工作提出要求。国家矿山安全监察局江西局局长朱勇，江西省应急管理厅副厅长徐何明，新余市委市政府相关领导同志第一时间赶赴现场指导事故救援和善后处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定和提级调查的要求，国家矿山安全监察局江西局（以下简称江西局）牵头，会同省应急管理厅、省公安厅、省总工会以及新余市人民政府等有关单位，成立了江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井“5·25”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省纪委监委介入，依法对该起事故进行调查。事故调查组下设综合组、技术组（应急评估组）和管理组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查问询、调阅监控、查阅资料和分析论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。经调查认定，这是一起因作业人员违章进入缺氧巷道导致人员遇难，带班领导盲目带人施救导致事故扩大的较大生产安全责任事故。1.基本概况。山南井位于新余市渝水区下村镇与高新区马洪办事处境内，隶属江西花鼓山煤业有限公司。1985年开始建设，1990年正式投产。设计生产能力30万吨/年，核定生产能力28万吨/年。2023年生产原煤15.6万吨，今年3月19日恢复生产，至事故前生产原煤3.2万吨。事故发生前处于正常生产状态，属证照齐全生产矿井。2.安全管理机构和劳动组织情况。山南井在岗职工376人，配有矿长、总工程师和分管安全、生产、机电等工作的副矿长。设有安环科、生产科、机电科、调度中心等6个职能科室和北翼浅部采区、回采二区、回采三区、掘进区、机电区、运输区、通风区等7个生产区队。建立有安全生产责任体系，制定了安全生产规章制度和作业规程、操作规程。劳动组织形式为“三八制”。其中北翼浅部采区配有山南井副总工程师兼区长1名、党支部书记1名、山南井副总工程师兼副区长1名、技术员1名，下设采掘队、通风队、机电队、运输队等4个生产队，在岗职工104人。3.开采条件。矿井主采D4、D5、D9煤层，为低瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量5.13m3/t，绝对瓦斯涌出量2.18m3/min；煤层自燃倾向性：D4为自燃煤层、D5和D9为容易自燃煤层；煤尘均具爆炸性；水文地质类型中等，矿井正常涌水量251m3/h、最大涌水量675m3/h，其中北翼浅部采区正常涌水量146m3/h、最大涌水量359m3/h。4.开拓部署及生产系统情况。矿井采用斜井开拓方式，有主井、副井、南风井、北翼浅部采区主井、东风井等5条井筒。主井、副井位于井田中部，南风井位于井田东南部，主要负责矿井一水平（-340m标高）南翼采区的通风运输等；北翼浅部采区主井、东风井位于井田西部，主要负责北翼浅部采区通风运输。矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为机械抽出式。主要采用多水平分区机械排水方式，北翼浅部采区在-100m和-160m水平建立一级排水系统，直排地面；一水平（-340m标高）为一级排水系统，直排地面。矿井安装有安全监控、人员位置监测、压风自救、供水施救、通信联络、应急广播等系统。矿井采用双回路供电。5.采掘布置情况。矿井现有2个生产采区，北翼浅部采区布置有3505采煤工作面；一水平南翼采区布置有3916、3908等2个采煤工作面和3701皮带道、3702探煤巷等2个掘进工作面。1.基本情况。江西花鼓山煤业有限公司（以下简称花鼓山煤业）为山南井上级公司，隶属于江西省投资集团有限公司。花鼓山煤业始建于1958年，2008年政策性破产，2011年引进民营资本，实施股份制改造，现为国有控股的混合所有制企业，设有股东会、董事会和监事会，制定了公司章程，实行股权化管理。受江西省投资集团有限公司委托，安源煤业集团股份有限公司托管其安全生产经营活动，履行国有控股管理者权限。2.管理机构及人员配备情况。现有员工523人，配备党委书记、法定代表人兼经理、生产副经理、安全副经理等5名主要管理人员。有山南井、销运公司、洗煤厂等下属企业。设置了安全生产技术部等10个职能部门。安源煤业集团股份有限公司（以下简称安源煤业）是江西省投资集团有限公司从事煤炭业务板块的平台公司，受其授权和委托，托管花鼓山煤业。公司现有员工1.2万人，配有党委书记兼董事长、总经理、生产副总经理、总工程师等9名领导班子成员。主要经营范围：煤炭开采，非煤矿产资源开采，道路货物运输（不含危险货物），发电、输电和供（配）电业务，紧急救援服务，煤炭及制品销售，特种作业人员安全技术培训等业务。公司内设安全环保部、生产技术部等13个职能部门，其中安全环保部负责安全生产监督管理、安全考核、指导应急救援和安全培训等工作，生产技术部负责煤炭生产技术、机电技术管理和煤矿“一通三防”、防治水管理等工作。根据工作需要，自2023年10月起，安源煤业向山南井派驻了2名驻矿安监员，负责日常安全监督检查。江西省投资集团有限公司（以下简称省投资集团）是江西省属重点企业和国有资本投资运营平台，是安源煤业母公司。现有员工2.6万人，产业涉及能源、环保、数字、基建、金融等业务板块，拥有安源煤业、赣能股份、万年青等三家A股上市公司，拥有煤矿10座、总产能464万吨。公司内设安全环保部等14个职能部门，其中安全环保部负责集团安全环保政策落实与发展规划实施、日常安全环保监督管理、安全环保考核与奖惩管理等。事故发生在北翼浅部采区-270回风平巷与-260西大巷的下山联络巷中。有关情况如下：该巷位于山南井北翼浅部采区，为一水平（标高-340m）火工品发放硐室的回风巷道，事故前风量为156m3/min。该巷长约260m，巷宽1.8m、高2.0m，一段为砌碹支护、一段为铁支架支护。该巷顺风流方向由外往里总体按7‰的坡度下降，3401总回上山上部车场标高-273.09m，最高；三副井下部车场标高-275.22m，最低；外高里低造成巷道易积水。北翼浅部采区周边历史上有多家小煤矿(2018年12月底已全部关闭)。受其影响，北翼浅部采区涌水量具有明显季节性特点，雨季时最大涌水量是平常的2倍以上。通过-100m和-160m水平的高位高排系统，排放了主要的涌水量，剩余少许则通过采空区、老巷等下渗至-160m 标高以下，汇集到-270回风平巷等巷道。对此，一是通过-270 回风平巷铺设的2趟6寸放水管，经3401 总回上山--西大巷--北大巷排至一水平主水仓；二是通过-270排水点将汛期增加的积水排到浅部采区-160m水平主水仓。今年以来，该巷失修严重，已不能行人，放水管也受损堵塞而不能疏水，加重了汛期巷道积水。该排水点位于-260西大巷车场以里161m处，主要用于排放-270回风平巷汛期增加的积水，一直采用潜水泵排水。今年进入汛期后，-270回风平巷放水管堵塞不能疏水，排水量增大，事故前潜水泵基本处于连续运行状态。由于潜水泵易烧坏，煤矿决定将潜水泵换成多级离心泵，5月3日更换到位。该水泵型号为MD46-30*5，电机功率37kW。由于该水泵汽浊余量为3m，而下山联络巷上下高差4m，实际采用了1台潜水泵为底阀。水泵吸水管安装在下山联络巷中。![]()
为确保排水正常，4月29日，矿井编制了《山南井北翼总回-270排水安全技术措施》（以下简称《-270排水措施》），措施规定：（1）浅部采区每班安排瓦斯检查工到下山联络巷观察水位、巡查潜水泵运行情况；（2）必须用多参数气体检测仪检测下山联络巷中甲烷、氧气、一氧化碳、硫化氢等气体浓度进行安全确认；（3）观察巡查人员至少2人，一般由瓦斯检查工与带班领导或负责-260西大巷运输的电车司机同行。
该巷开门位于-260西大巷车场以里165m处。2013年8月掘进-260西大巷（采区进风巷和运输巷）时，为解决掘进期间回风距离过长的问题，掘进该下山联络巷贯通-270回风平巷。-260西大巷形成系统后，为避免风流短路，在下山联络巷入口处构筑了风门设施。该巷长7.6m，上下出口高差4m，巷高0.8-1.3m，宽1m，工字钢支护。根据方位与坡度不同分上下两段，上段长3.4m，下段长4.2m。下段一个0.4m*0.4m的口子与-270回风平巷顶部连通。该巷入口处构筑了一道正反向风门，安装了风门开关传感器
，进去2m处构筑的第二道风门已损坏。该巷左侧安装有2趟3寸排水管，其中1趟连接潜水泵在用。5月24日21时，山南井副总工程师兼浅部采区副区长敖满金在浅部采区调度室主持召开晚班进班会，
共17人参加，其中采掘队9人、运输队6人、通风队1人、机电队1人。工作安排：采掘队在3505采煤工作面采煤，通风队瓦斯检查工石天高除正常检查瓦斯外，要到-270排水点观察水位，电车司机吴伍根负责-260西大巷运输工作等。21时30分，副队长龙锦明主持召开采掘队进班会，明确了工作任务和安全注意事项。当班由敖满金负责下井带班。
调取人员位置监测和安全监控系统相关信息发现：
23时56分，石天高离开3505采煤工作面，23时59分17秒打开下山联络巷风门、进入下山联络巷，59分21秒关闭风门。25日0时6分，敖满金离开3505工作面，15分30秒打开下山联络巷风门未进入，发现石天高倒在里面，立即到-260西大巷车场叫上吴水生（工业视频显示）一起施救，结果2人也倒在了里面。
吴伍根分别在25日1时和2时15分，从3505采煤工作面煤斗两次运煤到-260西大巷车场，都没看到挂钩工吴水生。于是沿-260
西大巷走去找他，快到-270排水点时，听到前方传感器发出的“风门已打开”的报警声；到达后看见巷道上帮电缆钩挂着光学瓦斯检测器和工作包，下帮水沟边放着一个多参数气体检测仪（后经下井救援的通风队长张小胡确认未开机）；又见风门内有亮着的灯光，便到风门边探头往里看，发现3人倒在风门以里约3m处，石天高在最下面、头朝上，敖满金和吴水生头朝下、分别紧靠在石天高身体左右侧。随即喊叫他们，无人应答，又抓一把小石子扔下去，也没反应。意识到可能出事了，于2时40分赶到-260西大巷车场打电话向浅部采区值班室汇报：-270m排水点有3人倒在里面。据此判定，
事故发生时间为石天高进入事故巷道因窒息倒下的时间，即25日0时0分；而敖满金带领吴水生施救导致事故扩大的时间为0时20分。5月25日2时40分，浅部采区值班员李玖科接到吴伍根事故报告后，立即电话通知跟班副队长龙锦明去事故地点进一步查明情况。2时45分，调度员付四根先后向值班领导曾祥辉、矿长刘勇军和花鼓山煤业书记叶永红、经理吴明华报告了事故情况。3时5分，刘勇军决定启动应急救援预案，电话请求江西省矿山救护总队新余大队派员紧急出动赶赴救援，通知新余市120急救中心赶来矿区备诊，并要求浅部采区井下所有作业人员赶到下山联络巷风门处集中等候安排。3时8分，吴明华、叶永红、刘勇军等商定现场抢救方案：由抢救人员佩戴好自救
器进入下山联络巷，使用抢救绳绑住遇险人员，由上面人员将其一个一个拉出来。
采掘队班长吴献忠佩戴自救器进入下山联络巷具体操作，龙锦明等人配合，依次将吴水生、敖满金、石天高3人抢救出来，安置在-260西大巷。随后对3人进行心肺复苏，均未出现自主呼吸。
3时30分，吴明华安排曾祥辉先后向渝水区应急
管理局、新余市应急管理局和江西局报告了事故。3时50分，中队长欧阳思萍带领救护队员赶到事故现场，立即对遇险人员进行检查，均无明显外伤，检测不到呼吸、脉搏，进行心肺复苏及苏生器苏生，也无效果。接着，欧阳思萍带领2名救护队员佩戴正压氧呼吸器，携带多功能气体检测仪进入下山联络巷。经检查，巷道整体完好，无垮冒；观测排水点，发现水位距下出口盘木0.1m，看不到-270回风平巷顶部。现场测试，没有风流。现场气体检测情况，风门处(此时为打开状态)：氧气18.6%，甲烷、一氧化碳、硫化氢均为 0%、二氧化碳0.4%；进去2m，氧气 16%，甲烷、一氧化碳、硫化氢均为0%、二氧化碳0.4%；再进去2m，氧气 14%、其他气体无变化；再进去3m到达下出口边，氧气 11%、甲烷0.3%、一氧化碳和硫化氢均为 0%、二氧化碳0.43%。随后，关闭风门15分钟，再到下出口边检测：氧气9.5%、甲烷0.4%、一氧化碳 0%、硫化氢 0%、二氧化碳 0.4%。6时10分，3名遇险人员运至地面，120出诊医生马上对3名遇险人员进行检查，均无生命体征，确认死亡。1.石天高在下山联络巷发生窒息事故后，敖满金和吴水生风险意识淡薄，应急处置不当，在未采取安全措施的情况下，盲目进入下山联络巷进行救援，缺氧窒息死亡，导致事故扩大。2.2时40分，山南井接到井下事故报告后，及时启动应急救援预案，开展事故救援。事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅，事故现场管控有序。3.事故发生后，新余市、渝水区人民政府及其相关部门，山南井、花鼓山煤业及其上级公司等，按照相关规定组织开展善后处理。事后矿方分别与3名遇难者家属签订赔偿协议，支付赔偿金，期间矿区社会秩序稳定。事故当班瓦斯检查工未检查气体浓度，违章进入下山联络巷，因缺氧窒息死亡。当班带班领导带领挂钩工未采取有效安全措施进入事故巷道盲目救援，再次因缺氧窒息死亡，造成事故扩大。1.涌水量增大的原因：5月正值我省主汛期，当地气象部门提供的资料显示，5月22日矿区下大雨，大气降水通过浅部采区相邻已关闭小煤矿和采空区下渗到井下，-270回风平巷涌水量比平时增大。2.形成缺氧盲巷的原因。由于-270回风平巷失修、放水管堵塞，加之雨后涌水量增大，导致该巷补给水量大于-270排水点泵排能力，水位上涨，5月24日晚班排水点下出口被淹、阻断风流，造成下山联络巷为盲巷。事故发生后，经救护队员现场检测：氧气浓度9.5%、甲烷0.4%、二氧化碳0.4%、无一氧化碳和硫化氢。3.现场违章作业、违规施救。当班瓦斯检查工石天高未按要求检测甲烷、氧气、一氧化碳、硫化氢等气体浓度进行安全确认，也未同其他人员一起，违章进入已成盲巷的下山联络巷，因缺氧窒息死亡。带班领导敖满金发现石天高倒在下山联络巷，未按规定第一时间报告，带领挂钩工吴水生在未采取有效安全措施情况下，违规进入事故巷道盲目施救，再次因缺氧窒息死亡，造成事故扩大。1.安全风险研判管控不到位。对汛期-270回风平巷积水增加、巷道被淹，造成下山联络巷为盲巷的重大安全风险研判不足，对形成盲巷带来的窒息事故风险未采取有效措施管控到位。2.水害防治措施不到位。对汛期防治水工作重视不够，对-270回风平巷水情分析预测不到位，未考虑放水管堵塞不能疏水和矿区大雨后井下涌水量增大等因素，凭经验估算涌水量为-270排水点水泵选型依据，导致泵排能力小于汛期补给水量，造成事故当班下山联络巷为盲巷。3.事故隐患排查整治不全面。未按规定对-270回风平巷等回风巷道进行维护维修；未将事故区域纳入汛期每旬、每月的安全检查范围，未及时消除放水管堵塞和-270排水点泵排能力不足等隐患；对安源煤业驻矿安监员检查反馈事故地点水位下不去、要加强排水等问题未整改到位。4.安全管理松懈。未按规定健全安全责任制，未制定浅部采区采掘、通风、机电、运输等4个生产队及其管理人员的安全生产责任制。安全管理制度执行不严，通风队未组织学习《-270排水措施》，落实不到位。安全检查工配备不齐，浅部采区只配备1名专职安全检查工，事故当班无专职安全检查工；反“三违”不力，矿井“三违”严重。5.安全教育培训不力。从业人员安全意识差，对风险隐患麻痹大意，自保、互保和应急处置能力不足；培训计划执行不严，培训课时安排不足；培训内容不全，近年来未开展防窒息事故应急演练；培训效果不佳，3名遇难人员均未使用自救器；培训考核不认真，未及时阅卷。1.安全管理机制不健全。安全生产技术部未按规定配备专职安全管理人员，未制定相应的安全生产责任制。2.安全风险研判管控不到位。对山南井浅部采区下山联络巷成为盲巷的风险研判不足，督促指导采取有效管控措施防范发生窒息事故不到位。3.督促水害防治不力。督促山南井排查、消除-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点泵排能力不足等隐患不到位。4.安全管理不到位。对山南井未将事故区域纳入汛期安全旬检、月检失察;督促山南井配齐浅部采区专职安全检查工不力；督促整改安源煤业驻矿安监员反馈的问题隐患不到位；督促指导山南井加强安全教育培训，提高教育培训针对性、实效性不够。督促反“三违”不力，山南井“三违”严重。1.安全监督检查不全面。今年组织的2次季度安全大检查未发现并消除山南井-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点排水能力不足等问题隐患。2.安全管理不到位。对花鼓山煤业和山南井安全管理松懈、机构制度不完善、管理人员不到位、责任制不健全等失察；督促指导山南井强化安全教育培训、反“三违”等工作不力。压实下属企业安全生产主体责任有差距，督促指导落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，督促检查加强安全管理、强化安全教育培训和反“三违”等工作不力。1.执法检查不严不细。今年的监管执法中未发现山南井-270回风平巷失修和放水管堵塞、汛期-270排水点排水能力不足等问题隐患，且均未实施行政处罚。2.安全监督管理不到位。督促指导山南井落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不力，对山南井安全管理、安全培训、反“三违”等方面存在的问题监管不到位。督促监管部门履行监管职责、落实监管责任不力，监督指导区域内煤矿落实安全生产主体责任、落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不力。通过对事故的调查分析，依据《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关规定，对事故有关责任人员、责任单位的责任认定，共对18名相关责任人员提出追责问责建议。其中对山南井矿长、党总支书记、总工程师和安全副矿长等7人分别给予党纪政务处分和行政处罚。对花鼓山煤业党委书记、经理、安全副经理等3人分别给予党纪政务处分和行政处罚。对安源煤业党委书记兼董事长、总经理、副总经理、总工程师等6人分别给予党纪政务处分。对渝水区应急局分管副局长、矿山安全股股长等2人分别给予政务处分。对山南井处165万元罚款。责成渝水区人民政府向新余市人民政府做出书面检查，责成省投资集团向省人民政府做出书面检查。新余市各级煤矿安全监管部门和省投资集团要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，树牢安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，更好统筹发展和安全，克服麻痹思想、侥幸心理，切实提高风险意识、责任意识，以治本攻坚“三年行动”为载体，一体推进两办《意见》《煤矿安全生产条例》和“八条硬措施”落实落地。省投资集团省内各煤矿企业要持续强化风险过程管控，建立健全安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制，开展全系统、各环节风险辨识评估，加强高风险作业安全管控，让每一名员工清楚岗位风险、掌握防范措施，对重大安全风险做到全过程管控，严防漏管失控酿成事故。要落实“班、日、周、月、季”常态化、制度化事故隐患排查机制，对排查出的事故隐患，严格按照“五落实”进行整改，实现闭环管理、动态清零，切实做到隐患不消除不生产、防范措施不落实不生产、不安全不生产。省投资集团省内各煤矿企业要进一步查清水文地质条件，落实“防、堵、疏、排、截”综合防治措施和老空水防治“四步工作法”。要实测矿井涌水量，重新评估矿井排水能力，对排水能力达不到要求的水泵、管路、配电设备等及时更换。要进一步优化防排水系统，合理设置水仓和排水点，保证各排水工作区域通风系统、供电系统、监控系统以及巷道支护等符合要求。切实抓好雨季“三防”，做到措施、物资和责任三到位。大力抓好新技术、新装备的推广应用，通过信息化、自动化、智能化改造提升效率、减少人员，实现少人则安、无人则安。省投资集团省内各煤矿企业要切实加强通风安全管理，定期对矿井、水平和采区回风系统进行巡查检查，强化回风巷道维修维护工作，确保风路畅通。要优化通风系统，加强盲巷和临时作业点通风管理，保证井下各用风地点风速、风量、风质符合规定。严格瓦斯巡回检查制度，加强安全监测监控，严禁无风、微风、循环风和不合理串联风作业，严防瓦斯、二氧化碳、一氧化碳等有毒有害气体积聚导致发生事故。省投资集团省内各煤矿企业要强化全员安全教育和培训，切实提高从业人员安全素质。要通过标语、广播、宣传画册等多种途径全面开展安全思想教育，营造浓厚安全氛围，切实增强从业人员安全意识。要通过专题培训以及班前教育、事故警示会等，加强煤矿“三大规程”、安全技术措施和应知应会知识的培训，切实提高从业人员安全技能和自保互保能力。要结合实际定期开展应急演练，切实提高应急处置和紧急避险能力，让从业人员熟悉掌握避灾逃生路线、紧急避险设施设备及自救器的使用，凡不能做到的，不得安排下井作业。煤矿主要负责人要依法到现场严格履行安全生产第一责任人责任，做到“五带头”，严格落实“双带班一跟班”，强化安全班组建设，让按规操作、按章作业成为习惯和自觉；加强重点部位、关键环节的监督检查，全面掌握当班安全生产状况，严格现场安全风险辨识和安全确认，及时排查、消除事故隐患和险情，及时发现、纠正“三违”行为。出现事故征兆、险情等紧急情况，要第一时间组织撤人并及时报告，严禁违章指挥、冒险蛮干。省投资集团要严格落实安全管理责任，加强对所属煤矿企业的安全管理和安全检查，督促健全安全责任体系、落实安全管理制度、深化风险隐患排查整治、提升安全教育培训质量，切实夯实安全基础。新余市各级煤矿安全监管部门要配齐配强一线专业执法人员，严格安全标准、严格依法依规、严格政策引导，切实提高监管执法的广度、深度和力度。![]()
