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为深入推进打击欺诈骗保“百日行动”，扎实开展医药领域腐败问题集中整治，更好守护人民群众“看病钱”、“救命钱”，通过以案说法、以案促治，警示定点医药机构和有关人员严格遵守医保相关法律及规章制度，切实履行好医保基金使用的主体责任，甘南州医保局现将选取的10家定点医药机构违法违规使用医保基金典型案例公布如下：
一、迭部县慈云医院违规使用医保基金案
经州级医保基金综合检查发现，迭部县慈云医院存在过度诊疗、超标准收费等问题，涉及违法违规使用医保基金18553元。迭部县人力资源和社会保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令该医院限期改正存在的违法违规问题，退回违规使用的医保基金18553元，并处1.3倍行政罚款24118.9元。责令其加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策的培训学习，进一步规范诊疗行为。
二、甘南佛慈百信大药房连锁有限责任公司迭部步行街店违规使用医保基金案
经州级医保基金综合检查发现，甘南佛慈百信大药房连锁有限责任公司迭部步行街店存在超限用药等问题，涉及违法违规使用医保基金3529元。迭部县人力资源和社会保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令该药店限期改正存在的违法违规问题，退回违规使用的医保基金3529元，并处1.3倍行政罚款4587.70元。责令其加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保政策的培训学习，进一步规范服务行为。
三、卓尼惠仁中西医结合医院违规使用医保基金案件
经州级医保基金综合检查发现，卓尼惠仁中西医结合医院存在过度检查、超标准收费问题，涉及违法违规使用医保基金12764.50元。卓尼县人力资源和社会保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，约谈该医院负责人和当事人，责令其限期整改存在的违法违规问题，退回违规使用的医保基金12764.50元，并处1.3倍行政罚款16593.85元。
四、临潭友好康复医院违规使用医保基金案
经临潭县医疗保障局专项检查发现，临潭友好康复医院存在分解住院、挂床住院和低指征入院等违规问题。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《临潭县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关条款，责令该医院限期整改存在的违法违规问题，约谈法定代表人，对牵扯以上问题的4例住院不予拨付医保基金9847.83元，并处1倍行政罚款9847.83元。（已）
五、临潭县德生堂医药股份有限公司甘南一店违规开具慢特病发票案
2024年4月，临潭县医保中心经办人员通过大数据及病历资料审核发现，德生堂医药股份有限公司甘南一店在开通慢病直报的情况下，于2023年10月至2024年4月期间仍为45名参保人开具慢病发票进行零星报销，开具发票金额共计102724.84元，违规报销医保基金79082.66元。临潭县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《临潭县定点零售药店医疗服务协议》相关条款，对该药店主要负责人进行了约谈，责成药店自行追回违规报销的医保基金79082.66元。
六、临潭县甘南金翔大药房临潭冶力关镇康复店法人变更未向医保部门备案而暂停服务协议案
经临潭县医疗保障局日常稽核发现，甘南金翔大药房临潭冶力关镇康复店存在管理不规范、法人变更未在30日内向医保部门备案等问题。临潭县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《临潭县基本医疗保险定点零售药店服务协议》有关规定，暂停与甘南金翔大药房临潭冶力关镇康复店医保服务协议3个月。
七、甘南友好民族医院违规使用医保基金案
经2024年07月26日省级飞行检查发现，甘南友好民族医院存在违反诊疗规范过度检查、重复收费问题，涉及违法违规使用医保基金2610元。合作市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令甘南友好民族医院限期改正存在的违法违规问题，约谈有关负责人，退回违规使用的医保基金2610元，并处1.3倍行政罚款3393元。
八、医佳怡口腔诊所违规使用医保基金案
经州级医保基金综合检查发现，医佳怡口腔诊所存在违反诊疗规范超标准收费问题，涉及违法违规使用医保基金19058元。合作市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令该诊所限期整改存在的违法违规问题，约谈有关负责人，退回违规使用的医保基金19058元，并处1.3倍行政罚款24775.4元。
九、甘南州广场新特药房违规使用医保基金案
经州级医保基金综合检查发现，甘南州广场新特药房存在违反诊疗规范为非门慢患者超量开药问题，涉及违法违规使用医保基金19713.82元。合作市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令该药房限期整改存在的违法违规问题，约谈有关负责人，退回违规使用的医保基金19713.82元，并处1.3倍行政罚款25627.97元。
十、甘南金翔大药房连锁有限责任公司夏河吉祥店所违规使用医保基金案
经州级医保基金综合检查发现，甘南金翔大药房连锁有限责任公司夏河吉祥店存在分解处方、超量开药问题，涉及违法违规使用医保基金15996.1元。夏河县人力资源和社会保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《夏河县定点零售药店服务管理协议》规定，责令该药店限期整改存在的违法违规问题，约谈药店负责人，退回违规使用的医保基金15996.1元，并处1.3倍行政罚款20794.93元。
甘南州医疗保障局
2024年12月30日
来源：甘南医保
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