保障升级!2025年度“德州惠民保”有这些新变化→

政务   2024-11-12 14:32   山东  

  2025年度“德州惠民保”工作将于近期启动。11月12日,市政府新闻办召开新闻发布会,邀请德州市医保局党组书记王进宝,国家金融监督管理总局德州监管分局副局长夏贞峰,人保财险山东省分公司副总经理兼德州市分公司总经理杨林海出席,介绍2024年度“德州惠民保”运行情况及2025年度“德州惠民保”工作安排、产品内容,并回答记者提问。

  我市在2021年推出了首款政府指导监督、保险公司市场化运作,面向我市全体参保人的普惠型商业补充医疗保险产品“德州惠民保”,经过三年运行,我市基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的新模式初步构建,商业医疗保险对基本医保的有效补充作用得到初步体现。
  一、“德州惠民保”运行情况
  “德州惠民保”从制度建立初期,就着眼于解决参保群众就医费用高、负担重的难点、痛点,尤其是老年人和既往症群体普通商业保险不能保的问题,重点针对参保群众医保政策范围内、外的自付费用尤其是部分大病、特殊疾病群体的高额自付费用进行保障。截至目前,“德州惠民保”产品已运行三期,累计投保172.63万人次,总筹资1.31亿元,共为15.53万人次赔付支出1.26亿元,赔付率96.1%,其中有1083人在经过基本医保、大病保险和医疗救助等保障后的年度获赔额超过2万元,单人最高赔付金额达101.3万元,单笔最高赔付金额100万元。产品在发挥多重保障梯次减负功能,增强抵御重特大疾病风险能力,防范因病致贫返贫方面的作用得到初步体现。
  二、产品升级特色
  2025年度“德州惠民保”从“取之于民、用之于民”的初心出发,实现了全面升级,旨在为投保人提供更加贴心、全面的保障。升级后的惠民体现包括:
  一是继续保持惠民价格。不过百的投保价格,让德州的普通群众能够接受,让全家人可以实现年年有保障。
  二是理赔起付线更低。保险责任一、责任二的年累计起付线分别从去年的1.5万元和1.7万元下调至1.2万元,让更多投保人能用得上、让保障更加触手可及。
  三是续保报销更优待。已投保2024年度“德州惠民保”的续保用户,在责任一、责任二、责任三的分段报销比例上各提高2%,续保更划算,保障更贴心。
  四是增值服务更多样。投保后可享受到涵盖万达影城观影优惠、天瑞体检优惠、铜锣湾奥特莱斯专属福利、哈啰出行优惠、三甲直通权益等服务,打造集医疗、健康、养生、美食、出行、娱乐于一体的全方位健康生活服务平台。
  三、2025年度“德州惠民保”主要内容
  2025年度“德州惠民保”继续采取共保承办模式。人保财险为主承保公司,中国人寿、国寿财险、太平财险、平安财险、中华保险、太保产险等保险公司为从承保公司,组建共保体共同负责。
  依据不同年龄段风险发生率不同,2025年度“德州惠民保”保费继续按60岁以下人员79元、60岁及以上人员99元收取,同时在起付线额度、服务项目、保障内容、投保人员范围等方面进一步优化,充分体现了“个人负担越重、保障水平越高”的产品特色。
  保险责任一。理赔起付线由1.5万元降低至1.2万元,报销比例执行分段累进计算,分别为1.2万-2万元报销10%、2万-20万报销50%、20万以上报销80%,最高保额100万元。
  保险责任二。理赔起付线由1.7万元降低至1.2万元,报销比例为1.2万-2万元10%、2万以上30%,最高保额100万元。
  保险责任三。特定高额药品费用和省市创新药品费用起付线1.5万元,报销比例为1.5万-10万元20%、10万以上50%(新投保的既往症人员分段降低10%),最高保额50万元。
  保险责任四。特殊疾病特定药品和特食费用分别按起付线1万元和不设起付线、报销比例70%保障,最高保额30万元(特食费用最高保额2万元)。

  市医保局将持续加大对产品的指导和监督力度,优化提升保障能力,确保后续理赔及时到位,真正发挥补充保险保障作用。同时,市医保局将在今后的工作中,持续稳步提升医保待遇水平,不断优化经办服务,为群众的幸福生活构建更坚固的医保屏障。

  “德州惠民保”作为一款城市定制型商业补充型医疗保险产品,始终坚持普惠性原则,重点突出保大病、保重病,旨在减轻参保人员大额医疗费用负担,降低“因病致贫、因病返贫”风险。运行三年以来,在承保及赔付支出方面,积累了丰富的经验,取得了良好的成效。2025年,“德州惠民保”将继续由中国人保德州市分公司作为主承保方,联合其他6家保险公司组成共保体,实现起赔金额、保障功能、增值服务等内容的全面升级,继续为广大民众提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务,为民生福祉和民生保障贡献坚实的保险力量。

  德州金融监管分局将坚持“以人民为中心”理念,持续加强对“德州惠民保”的全流程监管,指导督促各共保体公司不断优化产品和服务,共同营造良好的保险市场环境。一是坚持“惠民利民”,充分发挥保险保障功能。督促共保体公司遵循“保本微利、服务民生”原则,以“持续经营、风险可控”为基础,不断加强资源整合和机制建设,在宣传、承保、理赔等各个环节,为投保人提供专业、规范、优质的服务。二是立足“德州特色”,持续优化保险产品功能。指导共保体公司坚持市场机制和政策支持相结合,立足本地群众的就医特点和保险需求,在产品定价、投保要求、保障范围、支付方式、赔付条件等方面争取政策支持和产品创新,将惠民保产品打造成德州人民可信赖的优质保险产品。三是确保“合规稳健”,坚决维护民众合法权益。督促共保体公司积极履行社会责任,坚持依法合规经营,持续加强销售、承保、理赔全流程管控,优化理赔手续、提高理赔效率。严肃查处销售误导等违法违规行为,切实维护消费者的合法权益。

  病有所医,民心所向。没有全民健康,就没有全面小康,随着我国经济社会的全面发展和医疗保障制度的完善,人民群众对健康的期望值也不断提高,不仅要求看得上病、看得好病,更希望不得病、少得病,看病更舒心、服务更体贴。
  “德州惠民保”是由德州市医疗保障局指导,国家金融监督管理总局德州监管分局监督,中国人民财产保险股份有限公司德州市分公司主承,联合中国人寿、国寿财险、太平财险、平安财险、中华保险、太保产险6家综合实力雄厚的保司共保,政府指导的普惠型商业补充医疗保险。推出以来,已累计参保172.63万人次,减轻群众医疗费用负担1.26亿元,对避免因病致贫返贫,构建多层次医疗保障体系起到了重要作用。
  2025年度“德州惠民保”从“取之于民,用之于民”的角度,在政府的指导下,再次优化升级:一是降低了责任一、责任二的免赔额;二是增加更多的健康以及增值服务,如线上用药商城、影城优惠福利、教培体验课、商城购物优惠、出行折扣福利等等。

  2025年度“德州惠民保”一年最高仅需99元,累计保额最高 280万。只要参加了德州市基本医疗保险,不限年龄、职业、户籍、健康状况,无需体检,带病可保且可赔。同时,2025年度“德州惠民保”还支持医保个账缴费和本地医院一站式理赔,更快捷、更省心。


答记者问

  能简单介绍一下基本医保与“德州惠民保”的衔接支持表现在哪些方面吗?

王进宝:

  “德州惠民保”是由市医保局指导,国家金融监督管理总局德州监管分局监督,按照“政府引导、市场化运作、保本微利、服务民生、强化衔接”的原则进行运作的,与基本医保紧密衔接,是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。首先,投保“德州惠民保”的人员,必须是德州市基本医疗保险参保人;其次,作为一款本地化定制型惠民产品,在设计方面与本地的基本医保政策紧密衔接,涵盖了基本医保范围内外的医药费用,还包括30余种目录外的特定高额药品,实现了与基本医保的互补衔接;第三,“德州惠民保”是目前唯一支持职工医保个人账户购买的商业保险产品,并且一名参保职工个人账户可支持全家购买,实现了个人账户全家共济;第四,自首期产品开始,“德州惠民保”的赔付系统与基本医保系统就实现了有效对接,投保人本地就医可与基本医保同步享受“一站式”赔付,不需要参保人垫资、递交理赔材料;异地就医后通过“德州惠民保”公众号线上申请即可实现“零跑腿”报销,免去了普通商业保险垫资、跑腿的麻烦。


  请问国家金融监督管理总局德州监管分局对“德州惠民保”进行了哪些监督工作?

夏贞峰:

  在项目筹备阶段,德州金融监管分局多次听取了相关承保公司对“德州惠民保”具体工作的汇报,充分了解了项目背景、保障方案及共保体组成等情况。2025年度“德州惠民保”项目落地后,德州金融监管分局将持续从经营行为、理赔服务、客户服务等方面加强监督管理,维护好消费者的合法权益。


  具体通过哪些措施呢?

夏贞峰:

  作为保险行业监管部门,为切实保护消费者合法权益,德州金融监管分局重点从以下三个方面加强对“德州惠民保”产品的监管:

  一是坚持依法合规。指导共保体公司遵循商业健康保险经营规律,科学合理制定保障方案,按规定流程报备产品方案。
  二是规范业务流程。督促共保体公司规范定制型医疗保险业务流程,强化销售、理赔等各环节管理,完善内部问责机制,切实维护消费者合法权益。

  三是强化重点监管。严肃查处低价恶性竞争、虚假宣传、泄露或违法使用客户信息等违法违规行为,维护市场秩序,保障业务平稳运行。


  人保财险德州市分公司作为“德州惠民保”项目的主承保险机构,作为各共保体单位代表,请问,今年商保公司能够为参保群众提供什么样的保险服务呢?

杨林海:

  人保财险作为连续多年主承“德州惠民保”项目的保险机构,将携手各家共保主体,共同做好2025年度“德州惠民保”各项服务工作。
  为了增加参保群众满意度、获得感,除了正常的理赔服务以外,今年我们给“德州惠民保”参保人提供了更加丰富的服务体验,增加了本地生活类和线上健康管理类的增值服务,实现了服务升级,包括但不限于未享受理赔人员的健康查体、癌筛服务、观影折扣或者包场观影、单车骑行优惠、三甲医院线上问诊等多项增值服务,努力提升参保人的体验感和获得感。

  在保障期间,参保人如有任何关于“德州惠民保”的问题或服务需求,还可随时咨询客服电话0534-2290678。

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