经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
调查组查明，事故的直接原因是
佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；
地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；
位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。
调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。
调查组按规定将事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委事故追责问责审查调查组。
针对事故暴露的问题，调查组总结了五个方面的主要教训：只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处；只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙；只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞；只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故；只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险。同时，提出五项整改和防范措施建议：要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力；要加强冷库全链条全生命周期安全管理；要强化多业态混合经营等重点场所安全管理；要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治；要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力。
来源 | 央视新闻、广州日报
