本文作者：甄菌
找张舒（化名）咨询结扎的就诊者，越来越多，也越来越年轻。
这一次走进门诊的，是一个 24 岁的年轻男性。
张舒是深圳一家三甲医院泌尿外科医生，主要负责泌尿外科和男科常见疾病的诊疗，一天接诊 50 个患者。面对年轻的就诊者，张舒如常询问起病史、诉求、症状...
问到婚育史的时候，张舒犹豫了，这是一个未婚未育的就诊者。而有多例结扎手术经验的张舒，迟疑片刻，给到了最终的结论。
「不好意思，我不能给您做这个手术。」
00 后走进门诊，跟我说想结扎
无独有偶，四川、广东等地的医生也在今年先后接诊到年轻男性，同样要求进行结扎手术。
莫林（化名）在今年 3 月为 27 岁的就诊者张琦（化名）实施了结扎手术，手术时莫林为了缓解张琦的紧张情绪，跟张琦简单介绍了麻醉和手术的过程。
「我们最近手术的病人都是像您这个年龄段的病人，之前没做过手术，第一次多少都会紧张。」莫林安慰道。
近期，有媒体对结扎群体年轻化的趋势进行了报道，在网络上引起了热议。随着跟进的媒体数量增多讨论热度的增加，越来越多的 95 后、00 后开始来门诊咨询结扎。
图源：网络
2021 年以前，张舒在门诊遇到的就诊者普遍是 30～40 岁左右的男性，通常都是已婚已育，或者已经是二胎、三胎家庭的父亲。不过，就在前几个月，张舒接诊到了有史以来最年轻的咨询者，24 岁，没有结婚。
湖州市中心医院泌尿外科彭福生医生也有同样的感受，「近两年来，门诊咨询的就诊者数量有小幅度的增加，就诊者年龄段基本在 25～45 岁左右。」
彭福生所在的科室，每年大约会接诊 10 多个这样的咨询者，「我所接诊的最小年龄，只有 23 岁。」
面对年轻的育龄期男性开始选择结扎的原因，我们得到了各种各样的回答。
林森（化名）夫妇目前对于二胎并没有需求，对于使用避孕套会降低性生活感受，口服避孕药会有损身体健康，基于以上原因，选择结扎手术；
张琦（化名）因陪爱人生产而对女性分娩心生敬畏，后因爱人意外怀孕，夫妻双方均没有二胎打算，最终选择结扎；
陈彬（化名）目前未婚未育，但既往因目睹母亲难产大出血最终切除子宫，而对生育产生心理阴影，考虑女朋友生育意愿不强烈。深思熟虑后，他走进了张舒的门诊。
面对陈彬的咨询，张舒却回答：「对不起，我不能给您做（这个手术）。」
半个小时的「小手术」，为什么不敢轻易动刀
男性输精管结扎手术——划开阴囊，挑出输精管，剪掉一小节，封个口再放回原位——并不算复杂手术，甚至不需要全麻。
手术具体需要患者取平卧位或者截石位，术区常规消毒铺巾，后取阴茎根部为手术切口，游离精索，将双侧的输精管分别游离出来，将双侧的输精管进行结扎。然后缝合各层组织直至皮肤，无菌敷料包扎。手术整体操作时间平均在 30 分钟左右。
因为男性结扎只是将由睾丸运送精子往阴茎的输精管切断，使精子无法进入精液内而排出体外，不影响睾丸本身产生精子和分泌雄性激素，因此结扎手术也不会影响男性性征维持和精子活性，亦对性功能不产生影响。
图源：医护教育-手术图库
就是这样的一个小手术，「张舒们」犹豫了。
和常规手术不同，结扎手术并不是一种治疗性或急救性的手术，服务的是患者本人的意愿，难点也正是在这里。
一个难点，是年轻患者群体似乎更容易「上头」。
张舒向陈彬科普了女性生产的相关知识，简单疏导了一下陈彬的顾虑，并且说明了结扎手术可能存在的风险，便让陈彬回去仔细考虑考虑。
张舒表示：「其实面对未婚未育的年轻就诊者，我们通常采取劝退的方式，大部分就诊者来到医院的时候，都处于比较上头的状态，可能还没有做出更多维度的考量，也对临床相关的信息了解不足。」
张舒 2 年前在门诊接诊过一个结扎后想复通的病人，这个病人做了结扎手术 1 年多，但是自从手术后就反复地出现阴囊胀痛，上下楼都受影响，他对张舒说：「医生，我后悔了，我没想到这并发症还真会落到自己身上。」
也因此，张舒倾向于把话说全，「不管是手术本身还是并发症，都要说全。」
具体而言，结扎后短期可能会出现的并发症有感染及局部淤血，也有可能会有部分血液流到到阴囊中，形成阴囊血肿。2012 年有研究指出在男性结扎后感染的几率约有 2.5%。[1]
长期并发症是可能出现在阴囊、骨盆或是下腹部的慢性疼痛综合征，统称为输精管切除后疼痛综合征（P.V.P.S）。这是一种慢性病，可能在结扎后立刻出现，也可能在结扎后几年才有类似症状，有一项研究发现其发病率是 3～10%，这也意味着每十到三十名结扎案例中，有一名会有 P.V.P.S 的症状。[2]
图源：文献 2
疼痛也有持续时间的区分，持续性的疼痛可能是睾丸疼痛或附睾炎，非持续疼痛也有可能是在特定时刻（例如性交、射精或是身体劳动时）才会出现的疼痛。[3]
彭福生也觉得，「把话说全」是对就诊者负责的重要体现。
面对所有就诊者，彭福生都要强调术后可能出现的顽固性局部炎症，附睾淤积，甚至睾丸萎缩的可能性，只有就诊者了解风险后仍然有强烈的结扎意愿，才会考虑手术，而医生则要精进自己的技术，尽量避免并发症的发生。
因为复通失败，有科室选择直接取消结扎手术
另一个难点是，年轻男性后续选择复通手术的可能性更高。
张舒今年做了 3 例外院结扎后复通的病人。其中一例病人是因为术后出现了阴囊胀痛和附睾淤积的并发症，难以忍受所以来做复通手术。另外两例是与原配离婚，再婚后又想继续生育来做复通手术。
根据《2020中国卫生和计划生育统计年鉴》（2020）显示，复通率可普遍平均高达80%。
可即便有「后悔药」可吃，医生仍需考虑结扎手术背后的潜在纠纷。
图源：梅奥诊所
「后悔药」是有保质期的，手术成功率也受各种条件限制，比如手术地区，复通时的年龄以及结扎后的时长。
据英国国民保健署（NHS）的数据显示（2018），术后 3 年内的复通成功率为 75%，3 至 8 年内为 55%，而术后9年至19年内的复通成功率为 30～40%左右。
图源：National Health Service. (2018). Can I get a vasectomy
这就意味着，就诊者反悔得越晚，结扎的输精管复通概率就越低。
一项加拿大的研究表明：有 7～10%的男性表示会后悔曾进行过男性结扎。[4]
一旦反悔的就诊者得知自己复通失败，潜在的纠纷就浮上水面。
杨东（化名）所在医院就曾因这个原因，产生了医患纠纷。
「赵某，男， 34 岁，主因『双侧输精管结扎术后 6 年，现要求恢复生育功能』入院，既往 6 年前患者曾于我院行双侧输精管结扎术，术后恢复可，无明显不适。入院后查体：双侧阴囊可见结扎手术陈旧性瘢痕，色暗红，突出皮肤表面，阴囊触诊（-），余查体无特殊。」
杨东正一边敲着病历，一边询问一些基本情况，在问到想复通的原因时，病人回答自己前妻属于易孕体质，没有三胎意愿遂选择结扎，现已再婚，现任妻子生育意愿强烈遂考虑复通。
术前，杨东结合之前的查体情况，和病人反复强调了手术瘢痕形成和复通失败的概率。杨东表示：「您属于瘢痕体质，手术创口局部甚至吻合口有可能产生瘢痕，输精管很细，一旦瘢痕堵塞复通失败的可能性会更大。」
术中切开了阴囊皮肤，杨东发现这个病人的结扎处已经瘢痕化，甚至与周围组织有一些粘连，果然和预想的差不多。
虽然术中情况并不乐观，但杨东还是小心分离粘连，寻找输精管断端，仔细吻合，最终完成了手术。
术后，杨东告诉患者虽然手术顺利完成，但具体复通成功与否也要看复查精子活动率的结果，病人术后恢复很好，就出院回家修养了。
图源：杨东提供
2 个月后，病人来门诊复查，当看到精子活动率还是 0 时，杨东叹了口气：「您的复通手术目前看来是失败的。」
随后，杨东也和病人讲及使复通失败，也可以通过辅助生殖手段继续生育，但病人认为就是第一次手术时操作失误，才导致复通失败。
后来，病人投诉到了院里，院领导找到杨东进行了谈话。
再后来，杨东所在的科室便直接取消了结扎手术。
「结扎手术本身就不是为了解决病痛而生的手术，没有手术指征的界定，主要依靠患者主观意愿，出现问题后我们很被动，所以再三考虑下，这个刀我们先不开了。」杨东如是说。
致谢：本文经 湖州市中心医院泌尿外科主任医师 彭福生 专业审核
参考文献：
[1] Nevill et al (2013) Surveillance of surgical site infection post vasectomy. Journal of Infection Prevention. January 2013. Vol 14(1).
[2] Potts, Jeannette M. Genitourinary Pain And Inflammation. Current Clinical Urology. 2008: 201–209.
[3] Christiansen C, Sandlow J. Testicular Pain Following Vasectomy: A Review of Post vasectomy Pain Syndrome. Journal of Andrology. 2003, 24 (3): 293–8.
[4] Evaluation of the effect of a patient decision aid about vasectomy on the decision-making process: a randomized trial. Contraception. 2010, 82 (6): 556–562.
