来源：湘医保
湖南省医疗保障局曝光台 | 2024年第三期典型案件（5例）
湖南省医疗保障局此次选取5起定点医疗机构违法违规的典型案例予以曝光，这些医疗机构的违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员也将受到法纪惩处。通过案例警示，希望督促有关单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。同时，我们鼓励行业内专家和知情人士积极举报，鼓励广大群众积极参与到打击欺诈骗保的斗争中来，促进内部监督、行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用，营造风清气正的行业生态。
1.益阳市南县华安医院欺诈骗保案
经南县医疗保障局对国家医保局下发的线索进行核查，2023年9月1日至2024年1月29日，南县华安医院涉嫌虚假住院，伪造61人病历进行骗保，涉及医保基金10.44万元。
当地医保部门处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规规定，暂停华安医院医保服务协议。2024年9月19日，该案已移送公安机关立案侦办。
2.湘潭市湘乡市湘铝医院违法违规使用医保基金案
2024年，湘乡市医疗保障局对国家飞行检查移交线索进行核查，发现湘铝医院存在违反诊疗规范过度医疗、挂床住院、分解收费、串换项目收费、超标准收费、重复收费、虚构医疗服务项目、医师超范围执业等违法违规行为，涉及医保基金454216.28元。
当地医保部门处理结果如下：①依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规规定，责令该院改正违法违规行为，退回基金损失210534.68元，并处造成损失金额2倍的罚款421069.36元，暂停该院内科主任李某6个月医保医师资格。②将医师超范围执业等问题移送湘乡市卫生健康局，湘乡市卫生健康局对该院予以警告、罚款105000元的行政处罚，对超范围执业的医师周某、胡某予以暂停执业6个月，各罚款25000元的行政处罚。③卫健部门处理后，湘乡市医保局依据医保服务协议，责令该院退回医师周某、胡某超范围执业涉及的医保费用243681.6元，并扣除质量保证金12184.08元（违约费用的5%）。④将虚构医疗服务项目和挂床住院等问题线索分别移送纪检监察机关和司法机关，目前，湘乡市纪委监委对湘铝医院副院长肖某及超范围执业的医师周某已经立案（胡某因情节较为轻微，不予立案）。
3.邵阳市新邵县人民医院医生陈某、何某等违规为男性患者使用女性医疗服务项目及药品的问题
2024年7月，新邵县医保基金稽核中心对相关线索进行核查后，发现新邵县人民医院医师陈某、何某违规为男性患者开具女性医疗服务项目。该中心举一反三，查处了12家医保定点医疗机构和5家医保定点零售药店存在男性使用女性医疗服务项目、女性使用男性医疗服务项目、男性使用女性药品的违规情况，造成医保基金损失10688.85元。
当地医保部门处理结果如下：①对新邵县人民医院等12家医保定点医疗机构和5家医保定点零售药店存在的违规行为，责令退回医保基金支付金额10688.85元。②要求上述定点医药机构对发现的问题限期整改，全面自查自纠。③将新邵县人民医院医师陈某、何某的违纪线索移交纪检监察机关调查处理。
4.邵阳市武冈市水西门街道第一社区卫生服务中心违规使用医保基金案
2023年11月，武冈市医疗保障局根据信息系统数据分析比对，发现武冈市水西门街道第一社区卫生服务中心职工门诊统筹报销数据异常。经核查，该卫生服务中心存在开具大剂量单味中药或由这些中药组成的方剂进行医保报销等违规行为，造成医保基金损失35737.21元。
当地医保部门处理结果如下：①追回违规使用的医保基金35737.21元，并处违规金额一倍罚款35737.21元。②责令整改，约谈相关责任人员。
5.岳阳市湘阴县岭北镇芦花村卫生室虚记医疗费用案
2023年12月，湘阴县医疗保障局对普通门诊结算审核前的数据检测分析，发现湘阴县岭北镇芦花村卫生室门诊统筹数据异常，立即成立稽核检查组开展现场检查。经查实，湘阴县岭北镇芦花村卫生室2名村医存在虚记门诊次数、将政策范围外费用纳入医保基金支付等违规行为，其中羊谷片卫生点虚记门诊780人次、涉及医保基金16380元；杨柳片卫生点虚记门诊840人次、涉及医保基金17640元。
鉴于芦花村卫生室门诊统筹基金暂未结算拨付，当地医保部门处理结果如下：①责令自查整改。②拒付芦花村羊谷片卫生点虚记费用所涉医保基金16380元和杨柳片卫生点虚记费用所涉医保基金17640元。③对湘阴县岭北镇芦花村卫生室进行通报批评。
