近日，深圳市福田区人民政府发布了《福田莲花北京大学深圳医院口腔体检中心改造工程“9·15”一般触电事故调查报告》。
2024年9月15日10时30分许，孙某光与孙林某到达事发现场安装电动玻璃门感应探头并调试电动玻璃门，10时40分许孙某光电话联系了现场负责人谢某辉，谢某辉因故未立即到达现场，孙某光随即下楼购买了试电笔，而后返回事发现场。
因需要安装感应探头的位置有4个孔未预留，孙某光和孙林某便利用自带的手电钻开始钻孔。11时30分许，谢某辉来到事发现场。11时35分，谢某辉电话通知电工王某来事发现场对电动玻璃门电源线进行确认，王某因手头工作未完成，未能立即抵达现场，随后谢某辉离开现场。孙某光将感应探头安装孔钻好后，未穿戴防护用品，从吊顶预留检修洞口进入吊顶内部，孙林某从一旁工具箱内取出一把剪刀递给孙某光，随后离开现场。
11时50分许，孙林某回到事发现场，呼叫孙某光未见回应，便从检修洞口进入吊顶，发现孙某光呈45度斜仰姿态躺在吊顶内，身上有一根电线，多次呼喊无反应。
14时40分许，孙某光因抢救无效死亡。
（一）直接原因
1.人的不安全行为：
孙某光安全意识淡薄，未取得特种作业操作证（电工作业），不熟悉现场配电线路，在未穿戴绝缘防护用品、未切断电源、同班作业人员未在现场监护的情况下，冒险对吊顶内220V电源线路进行带电操作，在剥除涉事导线绝缘胶皮时，双手通过剪刀金属部位接触带电导线铜芯，同时身体其他部位与吊顶内部金属结构接触形成回路，导致事故发生。
2.物的不安全状态：
（1）前端断路器不具备漏电保护功能，触电时无法及时切断电源；
（2）涉事电路前端断路器不具备漏电保护功能，施工单位为电动玻璃门预留的电源线，前方安装的断路器仅具有过载保护、短路保护功能，不具备剩余电流动作保护功能，触电时无法自动切断电源。
（二）间接原因
安全管理人员未履行安全管理职责，施工单位任命的项目经理叶某引及安全主管张某杰均未对事发项目进行实际管理，未及时排查并消除现场存在的用电安全隐患。
生产经营项目发包后，相关单位未签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，未对发包的生产经营项目进行统一协调、管理，未进行安全检查。
一、建议移送司法机关处理的人员（1人）
谢某辉，系深圳云建公司派驻事发项目的现场负责人，未发现临时用电箱未按《施工现场临时用电安全技术规范》设置漏电保护装置；组织为电动玻璃门预留的电源线未按《民用建筑电气设计标准》设置漏电保护装置；未检查死者是否持有特种作业操作证（电工作业），未及时制止死者在施工现场的违规操作行为，造成人员伤亡事故，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
二、对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议（7人6家单位）
1.深圳长城装饰集团有限公司（施工单位），未督促项目经理及安全主管严格执行本单位的安全生产规章制度到事发项目履职；未对入场施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，对本次事故发生负有责任。建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
2.叶某永，系长城装饰公司法定代表人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.叶某引，系长城装饰公司任命的事发项目的项目经理，长城装饰公司提交给北大医院事发项目的投标文件附件中，有其本人签字，事发项目的工程款申请书及工程款支付汇总表均加盖其一级注册建造师执业印章，实际未在事发项目履职。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
4.张某杰，系长城装饰公司任命的事发项目的安全主管，未实际参与事发项目的安全管理，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
5.深圳市龙建建设监理有限公司，未按工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有责任。建议莲花街道办事处依法依规处理。
6.昌某，系事发项目总监理工程师。建议莲花街道办事处依法依规处理。
7.马某丽，系事发项目专业监理工程师。建议莲花街道办事处依法依规处理。
8.深圳云建建筑管理有限公司（劳务单位），未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未及时发现并制止死者违反操作规程的行为，对本次事故发生负有责任。建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
9.杨某斌，系深圳云建建筑管理有限公司法定代表人。建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
10.谢某辉，系深圳云建公司派驻事发项目的现场负责人，未检查死者是否持有特种作业操作证（电工作业），未及时制止死者在施工现场的违规操作行为，对本次事故发生负有责任。建议暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。
11.深圳市广立益实业发展有限公司（材料供应单位）。建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
12.深圳市鑫耀智能玻璃有限公司（玻璃（电动门）安装单位）。建议处三十万元以上一百万元以下的罚款。
13.深圳市迎利电动门有限公司（电动门电动机构安装单位）。鉴于该公司为死者父亲所经营，且死者为该公司实际控制人之一，建议不予追究责任。
事故调查报告原文：
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