每100人，就有超过20人住院。中国人，似乎越来越“爱”住院了。国家卫健委发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，去年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.02亿），比上年增加5501.1万人次，居民年住院率达到21.4%，比多数发达国家都要高。然而，与此同时，令人意外的一幕却出现了：中小医院，迎来一波关停潮。
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在全国企业破产重整案件信息网上，以“医院”为关键词搜索就会发现，从今年1月1日至12月18日的公开公告中：包括破产审查案件、破产案件、强制清算申请审查案件、强制清算案件在内的案件共计1155件，较去年同期上涨36.5%。21新健康提到，医院的倒闭每年都有，但“相比于以往，今年的讨论声音更大”。具体来看可以分为两类，第一类是小城市的公立二级医院。你没看错，公立医院，也有破产的时刻。10月下旬，广东梅州市嘉应学院医学院附属医院（简称“嘉医附院”）职工求助的声音在社交媒体上传开：“几天前医院开会突然通知员工离职，之前没给我们任何通知，今年都没怎么发工资，现在真是一言难尽。”根据三联生活周刊的报道，传言非虚。实际上，去年年底，嘉医附院的绩效就开始迟发，从今年1月开始，工资就再没正常发过，每月只发1000元左右，有人欠薪长达10个月之久。随后，因为医院长期拖欠贷款，断供的药品越来越多，来看病的患者也越来越少。值得注意的是，这家创院仅15年的市直公立综合性二级医院，就在两年前，才刚刚启用了新的住院大楼。当地媒体报道称，“大楼启用后，将从根本上改善嘉应学院医学院附属医院的就医环境，缓解住院难问题”。但两年后的今天，梅州市卫生健康局工作人员确认，该医院已停诊，并将申请破产。第二类受冲击明显的则是针对妇产、儿童等特定群体的专科医院，尤其以民营的为主。比如凭借“卖光式医改”闻名全国的江苏宿迁，曾变成中国境内唯一一个没有公立医院的地级市。如今，当初的改革产物“宿迁儿童医院”，却不得不再次走上二十年前的老路：“卖身”。京东资产交易平台显示，从今年11月28日起，宿迁儿童医院已历经3次流拍，起拍价从4.8亿元降到3.89亿元，但始终无一人出价。不肯罢手的医院，再降2400万元，决定在12月23日，挑战第4次拍卖。能否成功卖出？尚不可知。但有一批妇幼医院，正面临相似的命运：这类案例上升的背后，是不少陷入泥潭的医院，正在困兽犹斗。从讨薪、拍卖到破产，这些中小医院的日子为何变得难熬？![]()
事实上，它们不得不面临的一个共同的挑战是：
从2017年药品“零加成”政策、2019年公立医疗机构医用耗材加成政策取消开始，“以药养医”基本终结。如今，还没缓过劲的医院又经历新挑战：DRG/DIP医保支付推广。简单来说，就是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费，也就是总额包干，“一种病一个统一价格，不管过程中做了多少次检查，用了多少药，费用不变”。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费。对于普通患者而言，此种模式可以有效避开过去医院过度诊疗、过度检查、超量开药等情况，就诊效率更高，掏钱也更少。但也可能导致部分医院滑向另一个极端：连“贵价药”都不敢用。再加上，这两年国家对“骗保”的打击力度超前，部分医院通过拉人住院、伪造病例、虚开药品的方式从国家医保基金牟利的做法，也行不通了。今年截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额 22.1亿元，预计今年全年飞行检查数量将超过过去5年的总和，甚至有一些医院院长因此锒铛入狱。
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此外，很多地方的二级医院还面临一个尴尬——高不成低不就。
2024年，年收入破百亿元的公立医院增至17家，较前年数量翻倍，其中10家医院的收入增速高于10%。但据可查的最新数据，2020年全国有20个省份医疗盈余为负，占比62.5%；参评的2508家三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负。三级医院尚且如此，何况实力更弱的二级医院？在一些“百亿级”医院突飞猛进时，还有许多医院仍处在亏损状态，入不敷出。为什么出现这种现象？简单来说，患者还是爱往好医院、大医院跑。比如上述的嘉医附院，新大楼建好了，但面临的却是，“周围2公里内有梅州市人民医院和黄塘院总部两个三甲，放着三甲不去，人家凭什么来你这二级医院？”像这样被“虹吸”的命运，小城市的三甲医院也都难以避免。比如在河南省，“宇宙最大医院”郑州大学附属第一医院单日接诊超4万人，来自山河四省等地的患者蜂拥而来，曾有媒体如此形容郑大一附院就诊情况：“住院部经过多年扩张，已有十六七栋楼，楼与楼之间，挤满了推着病床的人，提着牛奶、补品的人，穿着病服的人。住院楼的走廊里全是加床，到了晚上，过道里又被打着地铺的人们填满。”患者暴增带来的结果是，郑大一附院近三年预算收入均在200亿以上，也是全国唯一一家破200亿元的医院。而整个郑州市2022年的医保基金总支出为183.42亿。这相当于，一家医院的年收入，比郑州全市的医保支出还要高。◎ 图源：医谷网
如此来看，分级医疗的结局，有可能是去掉中端，迈向两端。就像北京大学医学人文学院副院长、教授王岳指出的民营医院的结局：一端是高端医疗，一端是个体诊所。而公立医疗机构的结局，则可能是留下基层社区医院和大型三甲医院。中间的一级医院、二级医院，生存艰难。![]()
时代变了。不仅医院的医疗收入在下降，政策的态度也收紧了。
一方面，医院扩张逐渐降速。中国社科院公共政策研究中心特约研究员贺滨提到，过去政策所有的规则都是在鼓励扩张，扩张花费的资金，随着盈利自然还清。《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，我国政府办医院负债总额从2009年的3687亿元增长至2021年的19151亿元，增长419%，资产负债率从32%上升至45%。但是现在，风向已经逆转。2023年12月25日，财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局联合印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》，其中明确要求：强化资产管理，严禁举债购置大型医用设备，规范国有资产出租出借和处置行为，严格控制对外投资；加强基本建设项目管理，严禁公立医院举债建设和超标准装修，规范基本建设项目的全过程管理；加强多院区建设管理，严禁未批先办、未批先建，坚决杜绝无序扩张。地方财政开始勒紧裤腰带，一些医院的原有规划的扩建计划也不得不暂停，要么撤销，要么找人接盘。另一方面，人口下行的趋势，让不少地方的潜在医疗需求下降，妇幼医院最先感受到了寒气。2023年，全国人口同比减少208万，连续两年负增长，总和生育率1.0左右，在全球主要经济体中位居倒数第二，仅略高于韩国。泽平宏观“中国人口形势报告2024”预测，如果生育率下降趋势无法扭转，2050年中国总人口将下降至11.72亿，2100年中国人口将降到4.79亿，占世界人口比例将从现在的17%降至4.8%。大趋势之下，医院即便通过举债建大楼、提高医疗服务，也很难再有立竿见影的效果，尤其对妇产、儿童医院而言。相关医护人员，必须早做打算。![]()
对许多中小医院来说，一个粗放生长的时代，已经告一段落。
“我们学医的，第一，脑子不差，第二，沟通能力不差，第三，996都只是热身而已，怕什么加班呀。所以呀，没人能竞争的过我们，到哪里不是做‘牛马’呢？有伯乐的地方，甚至可能会成为千里马。”中国新闻网报道说，越来越多的医生，正涌向自媒体。今年1月一项调查显示，接受调研的743位医生中，超过一半医生拥有公共平台账号。抖音和微信是他们使用最多的平台，小红书在直辖市和省会城市，快手在乡镇有更高的覆盖率。今年5月，“医生画心脏太逼真创业年入千万”话题登上热搜，说的正是一名三甲医院外科医生，辞职创业，转行做“医学插画”的故事。当下，基层医疗服务也在强化，成为一名基层医护，甚至开一间个体诊所，也是一条“通往罗马”的出路。对广大中小医院而言，或许真正到了背水一战，通过大刀阔斧改革要效益的时刻。民营医院未来想要活下去，甚至保持高速增长，“一定要大踏步地走入消费医疗，比如突出患者全生命周期管理式的专科。”中国医药教育协会医疗装备发展促进工作委员会委员、新加坡医药中心顾问刘检说道。而公立医院或许能借鉴医共体的模式。2023年，卫健委公布了81个紧密型城市医疗集团建设试点城市，通过政策支持医联体建设。比如南方医院白云分院医疗集团，由2家三级医院、1家2级医院和11家基层单位组成。集团统一管理，同时又可以互相会诊、转诊，逐步建立区域内患者就诊秩序推动优质资源下沉和资源共享互补。时代大踏步向前，只有通过改革跟上步伐，才不至于被淘汰。![]()
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作者 知远 ｜ 排版 魏蔚
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