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西藏自治区医疗保障局 西藏自治区财政厅
关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知
藏医保〔2024〕53 号
各地（市）医疗保障局、财政局：
为贯彻落实《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22 号），鼓励社会各界举报违法违规使用医疗保障基金行为，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，自治区医保局、自治区财政厅制定了《西藏自治区关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》。现印发给你们，请遵照执行。
西藏自治区医疗保障局 西藏自治区财政厅
2024 年10月22日
西藏自治区关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则
第一章 总则
第一条 为鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医保局令第5 号）和《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）等法律法规，结合我区实际，制定本实施细则。
第二条 自然人（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。
医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。
违法违规使用居民大病保险、职工大额补充医疗保险、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。
第三条 举报人可通过医疗保障行政部门公布的举报电话、传真、邮寄地址等渠道，向各级医疗保障行政部门举报违法违规使用医疗保障基金行为。
第四条 举报奖励所需资金纳入自治区、市、县医疗保障行政部门预算。
第二章 奖励条件
第五条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。
第六条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等
（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
第七条 有下列情形之一的，不予奖励:
（一）举报人为医疗保障行政部门工作人员或者受医疗保障行政部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；
（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依规不予奖励的情形。
第三章 奖励标准
第八条 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值分段累加的方式给予一次性资金奖励，每起案件最高奖励金额不超过 20 万元，最低奖励金额不少于200 元。具体奖励标准计算公式为：
其中，R 为奖金，A 为案值，单位为万元。
第九条 本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
第十条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：
（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；
（二）两名及以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；
（三）两名及以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。
第四章 奖励程序
第十一条 医疗保障基金监管部门应当在案件结案或者依法移送司法机关完成刑事责任追究后15 个工作日内，填写《违法违规使用医疗保障基金举报奖励兑现审批表》（附件1），提出奖励对象和奖励金额建议，并提请同级医疗保障行政部门审批。医疗保障行政部门应当在10个工作日内对举报事实、奖励对象、奖励条件和奖励金额等进行审定。
西藏自治区医疗保障局对涉及区本级定点医疗机构的举报线索进行奖励。对于自治区医疗保障局直接调查的属于各地（市）、县（区）医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在举报线索核查处置完毕后5个工作日内，将举报材料、调查记录复印件和举报奖励申请材料转交有关地区医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或两个以上地区的，分别转送。
第十二条 医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后10个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》（附件 2），通过纸质邮件或电子邮件、短信、微信等形式通知举报人奖励事宜。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。
第十三条 举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》之日起60天内，通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的居民身份证或其他有效身份证明，以及领取奖励的开户银行名称及银行账号等相关信息、《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》等。举报人不能办理身份确认手续的，可以委托他人办理，受托人需同时持有《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》、举报人授权委托书，举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权委托书办理身份确认手续。举报人逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。
第十四条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的支付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。
举报奖励资金原则上应当使用非现金方式兑付，按国库集中支付规定办理。
医疗保障行政部门应当在举报人身份确认后5个工作日内，将奖励资金足额拨付至举报人指定账户。
第十五条 医疗保障行政部门应当妥善保管《违法违规使用医疗保障基金举报奖励兑现审批表》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书》《委托书》、举报人身份证明、银行账户信息等相关资料。
第十六条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。如发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。
第十七条 医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
第十八条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任。
第十九条 医疗保障行政部门工作人员与举报人串通，骗取举报奖励的，按相关规定处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第六章附则
第二十条 本实施细则自印发之日起实施。有效期5年。原《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》（藏医保〔2019〕136 号）同时废止。
附件：1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励兑现审批表
2.违法违规使用医疗保障基金举报奖励领取通知书
3.委托书
《西藏自治区关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》政策解读
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为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）规定和要求，自治区医保局联合自治区财政厅制定了《西藏自治区关于违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现将主要内容解读如下：
一、制定背景
2018年11月，国家医保局、财政部印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，自治区医保局于2019年7月联合自治区财政厅制定了《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围。为适应基金监管新形势，鼓励群众共同守护好医保基金安全，2022年11月，国家医保局联合财政部印发了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，并于2023年1月1日起正式施行。考虑到各地经济发展水平不一致等因素，新奖励办法未对具体奖励标准作统一规定，由各省（市、自治区）医保行政部门和财政部门，结合当地实际作出具体规定。
二、主要内容
《实施细则》共六章二十条，主要内容如下：
（一）总则。规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。按照国家医保局和财政部最新奖励办法规定，举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金，居民大病保险、职工大额补充医疗保险、公务员医疗补助等医疗保障资金参照执行；举报奖励所需资金纳入自治区、市、县级医疗保障行政部门年度预算。
（二）奖励条件。明确了举报奖励的原则、符合奖励的情形和不予奖励的情形。举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。同时符合下列条件的，可以奖励：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等。
有下列情形之一的，不予奖励：举报人为医疗保障行政部门工作人员或者受医疗保障行政部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。
（三）奖励标准。医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值分段累加的方式给予一次性资金奖励，奖励金额上限为20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限。
案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励；多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人；多名举报人联名举报的，视为同一举报人。
（四）奖励程序。医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后10个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励领取通知书》，并告知举报人奖励事宜。举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60天内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。举报人身份确认后的5个工作日内，医疗保障部门将奖励资金足额打入举报人指定账户。
（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定了举报人的诬告陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖励资金的责任。
（六）附则。规定《实施细则》自印发之日起实施，有效期5年，原暂行办法同步废止。
三、其他事项说明
（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？
在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。
（二）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？
纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。
（三）社会监督员举报是否可以获得奖励？
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《西藏自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》明确要求，落实医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、干部群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、商保承办机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基本条件。
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