增加连续参保缴费激励
2024陕西居民医保参保缴费有这些调整
此前，陕西省医保局等部门联合印发的《关于做好2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（以下简称“通知”），相较往年，政策有哪些优化调整？11月20日，在陕西省政府新闻办举行新闻发布会上，陕西省医疗保障局医药服务管理处处长田洪海作出回答。
待遇期为次月享受
田洪海说，《通知》拓宽居民门诊保障范围，将参保居民在门诊发生的符合规定的产前检查相关医疗费用纳入门诊保障，享受普通门诊统筹待遇；将二级定点医疗机构纳入城乡居民“两病”门诊用药保障服务范围；有条件的统筹区可优化完善居民医保普通门诊保障机制，将二级医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。
同时，优化参保人待遇保障衔接。参保人员已连续两年（含两年） 以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态在职工和居民医保切换参保关系，其中断缴费3个月（含）以内的，可按照转入地统筹区规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇等待期。
按照陕西省相关规定，参保年度内职工医保停保人员参保居民医保，待遇期为次月享受；居民医保停保人员参加职工医保，按照统筹区职工医保相关规定执行，若因特殊原因出现职工医保待遇无法正常衔接的情况，居民医保按照“年度参保、年度享受待遇”原则保障参保人员正常医保待遇，确保群众规范参保后待遇享受无空白期。
自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助新增标准
在资助参保执行标准方面，明确实行分类资助人员，具有多重困难身份的资助参保对象，参保资助标准就高执行。在优化相关办理流程方面，参保人成功缴费，进入待遇享受期后，个人缴费不再退回。待遇享受期前重复缴费、参加职工医保或在其他统筹区参加居民医保，可在待遇享受期开始前终止相关居民医保参保关系的同时，办理个人退费；待遇享受期前死亡的，全年可随时按规定终止参保关系并办理个人退费。
此外，还优化了参保筹资结构。田洪海说，2024年各级财政继续加大参保缴费补助力度，财政补助增加30元，达到670元，个人缴费增幅降低，增加20元，个人缴费为400元，这是自2016年以来个人缴费新增标准首次低于财政补助新增标准。“全国范围来看，2023年居民住院平均报销金额为4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院费用报销。”
按照规定提高大病保险最高支付限额
值得注意的是，今年《通知》增加了连续参保缴费激励措施。连续参保激励是连续参保满4年，之后每连续参保1年，可以享受连续参保激励，按照规定提高大病保险最高支付限额；零报销激励是当年基金零报销，次年可享受激励，按规定提高大病保险最高支付限额。
田洪海说，两项措施独立设置，均自2025年起执行，符合激励条件的，均提高大病保险最高支付限额，按照陕西省规定，每次提高均不低于3000元，大大高于个人缴费的400元。“如果当年发生了大病报销并使用零报销奖励额度，虽然第2年重新计算零报销激励额度，但不影响连续参保激励。”
“对于连续参保激励，即使居民参保人断保，虽然连续参保年数重新计算，但连续参保激励额度一直保留。”田洪海说，通过激励措施，鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，连续参保人员可获得更高保障，也从根本上更好地维护全体参保人利益，同时保障基金平稳运行。
陕西医保目录内药品数量达3088种
罕见病治疗药物80余种
同时，发布会介绍了陕西建立管用高效的医保支付管理机制情况。起点新闻·西部网记者获悉，6年来，陕西累计将744个药品纳入医保支付范围，目录内药品数量达到3088种，其中罕见病治疗药物约80余种，肿瘤放化疗、靶向和免疫治疗等相关药物增加至241个。
医保支付管理是增进群众医保获得感的基础性工作。陕西省医疗保障局副局长、新闻发言人史文君说，省医保局积极探索实施医保基金预付，在综合评估医保基金可承受能力和医疗机构信用情况的基础上，指导条件成熟的统筹区推行基金预付模式，共为符合条件的137家定点医疗机构拨付预付资金11.46亿元，让医疗机构更加专注于医疗服务本身。
同时，打造15分钟医保服务圈，不断完善五级经办服务能力，畅通乡镇（街道）、村（社区）基层经办服务网络，打通服务群众的“最后一公里”；加快推进将村卫生室纳入医保定点管理，全省已纳入1.77万家，纳入率81%，极大提升医保服务的可及性和便捷性。
史文君说，陕西优化完善按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费配套政策，逐步建立全省统一的付费管理办法和绩效考核办法，将符合条件的893家医疗机构纳入支付方式改革范围，病种覆盖率95.89%，医保基金支出占比达82.94%，超额完成国家改革阶段性目标任务。全面完成2023年度结算清算工作，实施改革的医疗机构实现结余留用4.78亿元。
在破解难点堵点方面，实行新药新技术除外支付，支持国家医学中心发展，8个市设立基层病（组）种，探索同病同治同价，引导分级诊疗；将省内异地住院费用纳入就医地支付改革，执行就医地结算办法，减轻省内异地患者住院医疗费用负担；支持中医药传承创新发展，遴选24个中医住院优势病种、9个中医日间病房病种和11个中医门诊治疗病种试行符合中医诊疗特点的医保支付方式。
史文君说，省医保局持续落实国家药品目录动态调整结果，实施省级治疗机构制剂增补，不断优化医保药品目录结构。“6年来，累计将744个药品纳入医保支付范围，目录内药品数量达到3088种，其中：西药、中成药和中药饮片数量分别达到1698个、1390个，还有基金可支付的中药饮片892个。目录内罕见病治疗药物80余种，肿瘤放化疗、靶向和免疫治疗等相关药物增加至241个。”
同时，实施药品分类管理，将252个药品纳入特药管理范围，实行单行支付政策，重大疾病和长期慢性病等有了更便捷高效的用药选择。提高创新药品可及性，101个样本医疗机构按时召开专题药事会，定点医药机构目录内药品配备数量达到2826种。1-10月，国家谈判药品报销1146.81万人次，为群众减负25.28亿元。
此外，还不断完善医疗机构制剂医保准入程序，自2023年10月1日起将47家医疗机构533种院内制剂纳入医保基金支付范围，有力推进医疗机构发展和新药创新；项目耗材“准入法”管理同步推进，实施积极生育支持措施，自2024年9月1日起将13个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，已结算4138人，基金支出815万元。
END
审核：闫莉 签发：王鹏飞
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