要点
1 永久性下牙槽神经损伤 inferior alveolar nerve injury，IANI 损伤的发生率在0.35%至8.4%之间。
2 在安全的临床实践中，及时、准确地术前显示神经至关重要，可以减少不必要的诉讼风险。
3 与全景片片相比，CT成像在显示神经和牙齿关系方面具有更好的敏感性和特异性。
下牙槽神经系下颌神经的最大分支。下牙槽神经沿翼外肌内侧面下行，经下颌孔入下颌管，在管内发出多数小支，至下颌的牙齿和牙龈；终支出颏孔，称颏神经，分布于颏部和下唇的皮肤。下牙槽神经在入下颌孔以前，分出下颌舌骨神经，至下颌舌骨肌的下面，支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹，为运动支。在进行下颌手术时，可在下颌孔及颏孔处麻醉此神经。
本病例报告介绍了一例伴有牙源性囊肿的阻生第三磨牙，其中下牙槽神经外露并沿下颌的外侧表面运行。
这是一种极其罕见的解剖变异，大多数下牙槽神经位于第三磨牙的下方和舌侧。
图1：下牙槽神经从下颌骨中穿出
图2：冠状面看位于囊肿上方和颊侧（一般偏舌侧）
图3 骨板及位于颊侧的下牙槽神经（尚未分离）
在手术中进行翻瓣以暴露第三磨牙时，遇到了一些阻力。经过仔细检查，发现一根与骨膜瓣粘连的绳索状结构。将其轻轻分离后，确认该结构为下牙槽神经。该神经在距离口腔皮质骨外侧1.5厘米处穿出，且没有骨组织覆盖，随后重新进入下颌骨。
图4 分离后且非常清晰的下牙槽神经
下牙槽神经被提起后，骨板上的凹槽显露出来。进一步对CT图像进行检查，确认下颌神经从颊侧骨板穿出，并且在神经与囊肿之间存在正常骨质，下颌神经在一个开放的通道内自由移动。
这个放射学发现得到了临床验证：在摘除囊肿后，仍然存在坚实的骨质，左侧下颌神经的放射学检查显示其解剖结构正常。为了保护下颌神经，实施了牙冠切除术，并缝合了术区。术后3个月复查未发现下牙槽神经分布区域有感觉异常，复查的全景片显示骨愈合良好，剩余牙根位置稳定。组织病理学特征与牙源性囊肿一致，囊壁存在慢性炎症浸润，并被炎性鳞状上皮覆盖。
关于下牙槽神经的走向，已有众多解剖学和影像学研究。在大多数情况下，下颌神经位于阻生第三磨牙下方，且其与牙齿的位置关系通常在颊舌方向上变化。Maegawa等人发现，74%的下颌神经在下颌第三磨牙下方和舌侧运行。本案例中，下颌神经在第三磨牙上方和颊侧的位置非常罕见。我们认为这是第一个临床与放射学关联的外露下颌神经报告（图2、图3）。目前文献中尚无相关变异发生率的信息。
有观点认为我们的发现可能是囊肿造成的，而非解剖变异。然而，考虑到没有骨扩张或下颌轮廓变化，我们认为这种变异更可能是解剖性的。囊肿与神经之间存在完整的骨板进一步支持了这一假设。虽然已知牙源性囊肿可导致下颌神经管位移，但在18.1%的牙源性囊肿中，下颌神经的外露未被报告。因此，我们认为在此情况下看到的神经外露更可能是解剖变异，而非病理性结果。
下颌神经永久性损伤的发生率从0.35%到8.4%不等，尽管这种并发症罕见，但对患者的影响可能重大。术前准确地可视化神经对于安全的临床实践至关重要，且有助于降低不必要的诉讼风险。虽然全景片常用于预测下颌神经与下颌第三磨牙的位置关系，但其无法进行三维评估。锥形束CT（CBCT）在显示神经与牙齿位置关系方面显示出更好的灵敏度和特异性，能够帮助外科医生设计手术方案，最大限度地降低风险。
在本病例中，CT提供了有关神经接近程度和外露的重要信息，促使手术方案进行调整。若没有这些信息，翻瓣手术可能会导致下颌神经损伤。作者建议在评估普通X光片上显示不良特征的第三磨牙时使用锥形束CT。
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