明年医保有新变化!事关每个德清人!

政务   2024-11-03 08:02   浙江  

【民生实事进行时】


最新消息!
2025年起,
医保有新变化啦!


  2025年起,湖州将全面实施长期护理保险制度。长期护理保险,简称长护险,是一种以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的政策性社会保险制度。长护险又被称为继养老、医疗、工伤、失业、生育五大险种之后的社保“第六险”,被浙江省政府纳入2024年度民生实事范围。


具体涉及哪些人?
如何实施?
一起来关注!


01
参保对象


长护险作为政策性社会保险,参保对象覆盖湖州市所有的基本医疗保险参保人员。也就是说,只要是参加了职工基本医保或城乡居民基本医保的人员,都将同步参加长期护理保险。


02
筹资机制

长护险的筹资机制是由用人单位、个人、医保基金以及财政共同分担,按自然年度筹集,体现了互助共济的社会保险理念。


根据浙江省长护险工作指引,初期暂按低水平定额筹资,每人每年不超过90元。其中城乡居民医保个人缴费30元,与基本医保费用同步征缴;职工医保个人缴费45元,通过医保个人账户代扣代缴。除了个人缴费以外,其他费用由财政和医保基金承担。


政府资助参加城乡居民医保的困难群众,个人缴费由财政全额补助。同时,根据国家、省级政策相关规定和基金运行情况,每年由市医保部门会同市财政部门动态调整长护险筹资标准。


03
服务范围

长护险可以支付经评估确认为重度失能的参保人员在家中或入住养护机构产生的规定护理费用。与基本医保不同,长护险主要用于保障基本生活照料和相关医疗护理所支付的费用,不包含医疗费用,从而填补了医疗保险在护理服务方面的保障空白,有效减轻失能人员家庭的经济负担和精神压力,缓解“一人失能,全家失衡”问题。


04
待遇标准

湖州市长护险服务方式包括机构护理和居家护理两种,参保人可以根据自己的需求选择服务方式。


机构护理是指入住长护险定点护理服务机构接受基本护理服务,长护险基金按床日定额50元支付每月最高支付限额1500元。


居家护理是指由长护险定点护理服务机构为居住在家里的重度失能参保人员上门提供基本护理服务,长护险基金按护理服务规定时长支付,每月最高支付限额1200元。


05
监督管理

湖州市长护险的护理服务项目按照《浙江省长期护理保险护理服务供给规范》(DB33/T 2430—2022)地方标准执行。目前有2大类共计75项,包含42项生活照料和33项医疗护理项目,可根据失能人员的具体需求,提供专业护理计划。


医保经办机构将通过实地检查、智能监控等措施,实现申请、评估、服务、结算、监督等智能化监督管理,强化对长护险护理服务质量的监管。长护险基金也纳入医疗保障基金监管范围,接受社会和群众监督,任何组织和个人有权进行举报投诉。








  近日,市政府新闻办召开湖州市全面实施长期护理保险制度新闻发布会,向大家介绍有关情况,并回答媒体记者提问。




发布会现场
发布人就大家关心的问题
作了回应↓↓



问:长期护理保险制度与基本医疗保险制度有什么区别?



  长期护理保险,简称“长护险”,它与基本医疗保险是并列关系,是两种不同的政策性社会保险制度,主要区别体现在以下三个方面:


  一是保障对象与范围不同。长护险主要面向日常生活长期不能自理的重度失能人员,支付关于提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务费用。它侧重于长期护理需求,确保重度失能人员能够获得必要的照料和帮助。而基本医疗保险则是对市域内所有市民,为参保人员因疾病诊疗发生的医保政策范围内费用提供保障。

  二是支付范围与方式不同。长期护理服务形式分为居家护理和机构护理两种形式。在长护险护理服务项目上分别为基本生活照料和基础医疗护理,比如协助洗漱、穿衣、进食、如厕、理发、剃须、帮助排痰困难患者扣击胸背排痰等。而基本医疗保险主要对参保人员定点医疗机构门诊、住院期间或定点药店购药发生的医保目录内药品、检查检验、耗材等费用进行报销。

  三是待遇享受条件不同。长护险的待遇享受条件与参保人员的失能程度相关,经专业规范评估后失能等级要达到重度失能方可享受长护险待遇。而基本医疗保险,参保人因疾病诊断治疗需要,在定点医疗机构或零售药店就医购药等,符合基本医疗保险支付范围内的费用即可获得支付。



问:有需求的参保人员如何享受长护保险待遇?



  考虑到失能人员护理服务需求的差异,对应机构护理和居家护理两种情况,参保人员享受待遇的流程简要如下:


  一是对于已经入住了定点护理机构的参保人员,可由本人或家人通过入住的定点护理机构向属地医保部门提出评估申请。受理审核申请后,医保经办机构将安排评估专家到机构进行现场失能等级评估,根据申请人的日常生活活动、认知、感知觉和沟通能力情况,据实将现场评估的采集信息录入评估管理系统,通过信息化方式给予综合计分评级,并出具评估结论。被评为重度失能人员的,在评估结果出具的第二个月,就可以按规定享受长护保险待遇。相关费用由长期护理保险基金支付给定点护理机构。

  二是对于居住在家里的参保人员,可以通过“浙里办”手机端登录,找到“浙里长护”服务专区自主提交评估申请。考虑到部分居家的失能人员,可能不会使用“浙里办”申请,还提供了协助申请服务。只需要向街道社区工作人员或市、区县各级医保服务窗口提出申请,会安排工作人员协助做好申请。医保经办机构受理审核申请后,同样会安排专业评估专家到居住地上门进行失能等级现场评估。经评估确认为重度失能的,在评估结果出具的第二个月,就会有专门提供居家服务的定点护理机构人员上门提供相应的护理服务计划建议,签订协议后提供不同时长的护理服务。相关费用由长期护理保险基金支付给定点护理机构。

  目前,全市失能评估工作已经在各区县陆续组织开展。经评估确定为重度失能等级的人员,将从明年1月1日起全面享受到长期护理保险待遇。需要特别说明的是,长护险作为国家社会保障体系的重要组成部分,是为社会中最亟需关怀与支持的生活完全不能自理人员提供基本的护理服务。如果在失能等级评估过程中存在隐瞒实情、伪造病史等违规行为造成长护险基金损失的,按相关法律法规规定处理,追回已享受的长期护理保险待遇和养老服务政策待遇,并按规定列入个人诚信等级管理,涉及人员自处理决定之日起一年内不得再次申请失能等级评估。失能等级评估工作接受社会和群众监督,任何组织和个人有权对长护险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉,请市民朋友继续关心关注。

问:如何确保参保人能够享受到专业的长期护理服务?



  为确保参保人能够享受到高质量、专业化的长期护理服务,医疗保障部门将以服务供给保障为核心,采取一系列措施。

  首先,优选定点长护服务机构。将根据参保人员长期护理服务需求、护理服务资源等情况,统筹规划市域内长护服务机构的配置。对长护服务机构实行定点协议管理,必须配备与长护服务工作相适应的专业化队伍和服务力量;具有完整的长护服务定点协议要求的内部制度;配备使用全国统一的医保信息平台对接等信息技术条件;养护机构在相对独立区域设立长期护理服务专区等。对居家护理服务机构,采用遴选机制,引入规模较大、管理规范、经验丰富的服务机构分片区提供服务,同时建立服务机构考核机制,根据考核情况,实行准入及退出动态管理。

  第二,培养护理服务专业人才。长护服务机构需要配备一定数量的专业护理人员,护理人员必须是具有初级及以上养老护理员、健康照护(长期照护师)等职业培训资格证书;提供医疗护理需具有从业资格的执业医师或护士、医疗护理员。医疗保障部门将联合人社部门定期或不定期开展养老护理员、健康照护师(长期照护师)等职业技能培训、等级认定和技能比武竞赛等,依托高等院校培养专业服务队伍,规范从业人员护理行为,提升护理行业从业人员服务水平。

  第三,强化定点长护服务监管。护理服务的质量是长护险平稳运行的关键,将创新长护服务监管机制,多层面开展监督管理,通过智能打卡、智能监控等信息化措施,强化对护理服务现场的监督;通过经办机构的日常巡查机制,强化对服务机构及护理人员服务质量的实地检查;通过统一的长护险信息管理系统,实现申报、评估、服务、结算、监督、统计等的智能化监督管理;通过满意度调查、聘请社会监督员等方式对定点长护服务机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。确保参保人能够享受到专业的长期护理服务。



-END-


 合:湖州发布

编 辑:吴娇媚

审 核:张哲萍


热点推荐


●暖🧡,家门口的幸福!

●首次在德清开赛!超3000名勇士挑战

全市最高礼遇,向德清企业家致敬!

瞰德清



投稿方式
欢迎到我德清APP“哈楼”社区投稿,录用有奖励。

德清发布
在这里,有来自德清县委、县政府的权威信息,有对重大政策的深入解读,有服务百姓的民生资讯,还有介绍德清的美图美文。感谢关注!
 最新文章