《云南省职工基本医疗保险
门诊共济保障实施办法》
于2024年11月1日起施行
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职工医保门诊共济的相关问题
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建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：
一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销。
二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力。
三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。
职工医保门诊共济保障改革是国家统一部署的改革，涉及全国所有职工医保参保人员。
在我省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象都可以享受门诊共济保障待遇。
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根据2024年11月1日起实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》普通门诊待遇进一步提高。
一是每次就诊结算起付标准由原来的一、二、三级定点医疗机构30元、60元、90元分别下调为20元、40元、60元。
二是退休人员支付比例由原来比在职职工高5个百分点调整为高10个百分点。
具体待遇标准见下表
图源：昆明医保
门诊统筹报销简单的计算公式:
门诊统筹报销金额=(门诊医疗费用一自费医疗费用一起付标准一先行自付费用)x报销比例。
【案例】退休参保人员张某某，普通门诊医疗费用500元，其中，医保目录甲类药品费用400元，乙类药品费用100元【乙类药品先自付费用5元(100元*5%=5元)】。
图源：昆明医保
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不会有影响。如果参保人已经办理门诊慢性病特殊病备案，可继续享受相应报销待遇，慢性病特殊病外的门诊可享受普通门诊报销待遇。但是，同一笔费用不能同时享受两种待遇。
在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%(其中划入长护险0.2%)。
退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入:70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
一是支付参保人员本人及其近亲属(配偶父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，下同)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
二是支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
三是支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
摄图网 ID：400077074
凡是我省基本医疗保险定点医疗机构均可以实施门诊统筹报销。按照分级诊疗政策要求，基层医疗机构报销比例更高。
我省将逐步扩大定点零售药店纳入门诊统筹管理范围。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭我省定点医疗机构(定点“互联网”医疗机构)电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。
省内跨统筹地区普通门诊就诊，无需办理相关手续，参保人根据自己的需要自行选择定点医疗机构就医，就医持医保码或社会保障卡直接刷卡报销结算。
省外跨统筹地区普通门诊费用可以报销。参保人备案后在开通普通门诊异地结算的定点医疗机构就医，可直接报销。参保人员可通过医保经办机构窗口、电话、云南公共服务平台(一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序)或国家医保服务平台APP(办理跨省异地就医备案)等渠道即时申请办结。
没有直接结算的门诊费，持以下材料前往医保经办机构进行手工报销。
医保码或有效身份证件或社会保障卡，代办的还需提供代办人有效身份证件;
医疗机构收费票据;
门诊费用清单;
诊断证明或处方底方或门诊病历;
收款银行账户信息。
图源：昆明医保
图源：昆明医保
来源：
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