少女濒临脑死亡，准备器官捐献，没想到最后关头被医生救了回来！哪里出了问题？
健康
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2025-01-25 09:02
广东
之前我在《生命的反转：急重症科医生手记》这本书里写过一个病例：一个年轻的女孩子失恋自杀，深度昏迷，一直以为是低血糖导致的脑损伤，甚至都快要脑死亡了，大家都想要放弃的时候，发现女孩是吃了过量安眠药导致的昏迷，而非真正的脑死亡，后来经过血液净化等治疗后，病人清醒了。而看到一则新闻刷屏了，新闻里面的医学抢救故事也是惊心动魄！据介绍，17岁的姑娘小雨是名高三学生，4月4日上午11时左右，妈妈突然发现她倒在地上神志不清，呼唤无反应，赶紧送到医院抢救。当时小雨陷入昏迷，全身抽搐，在做了CT和各种检查后，查不出具体原因。大约过了2小时后，小雨突发呼吸、心跳骤停，经过不间断地10多分钟胸外按压、气管插管等抢救措施后，小雨恢复了自主心率，但是依旧深度昏迷，无法自主呼吸，并且血压低，需要升压药维持血压。直至这时候，家属才在家里发现空药瓶，医生才开始怀疑小雨可能口服大剂量药物（具体哪个药物没有细说）后发生中毒，并引起心跳骤停。因病人一直无自主呼吸，医院多次下达了病危通知书，并告知家属病人脑部没有复苏迹象，神经系统评分极低，初步判断可能结局为脑死亡。眼看救治无望，家属也难以承受昂贵的医疗费用，父母悲痛欲绝，表示如果救不过来，愿意把女儿的器官捐给有需要的人。于是武汉大学人民医院器官捐献协调员过去看了病人，并且联系上武汉大学人民医院重症医学II科主任，根据20多年的危重病临床经验判断，小雨很年轻，才17岁，心跳停搏是发生在急诊科，而且很快就心肺复苏了，抢救及时，同时考虑到昏迷原因是药物中毒，不能轻易诊断脑死亡，必须得考虑是药物对意识的抑制作用，需要重新评估脑复苏是否有成功可能。4月5日中午，病人转到了武汉大学人民医院重症医学II科，该团队制定了诊疗计划，医生预估清除血中的残留药物应该能帮助患者苏醒，最终在双重血浆置换后，通过吸附的方式清除中毒药物，在持续不断的救治下，第二天（4月6日），小雨奇迹般醒了过来。当天小雨已经成功脱离呼吸机，拔除气管插管，经过严格查体、影像学检查和评分，未发现神经系统后遗症，已成功出院。大家看到这个新闻都非常开心，作为一命重症医学科医生，我看到这个新闻也是非常激动，该ICU团队的努力迎来了回报，奇迹发生了，病人回来了，皆大欢喜。小雨是幸运的，在她服下一瓶药物（估计是自杀）后没有马上发生心跳呼吸骤停，而是在父母发现了情况并且送到医院以后才发生心跳呼吸骤停。急诊科医生立即给予了胸外按压、气管插管辅助通气，胸外按压持续了十多分钟不间断，这最大程度保障了病人的氧供，并没有完全中断血流。如果病人是在家里、院外发生心跳骤停，又没有人能现场给予心肺复苏，超过4-6分钟，大脑就会发生不可逆的死亡，那就真的可能是脑死亡了。我们曾经抢救过一个心跳骤停持续心肺复苏长达40分钟的病人，最终病人清醒了，大部分的神经功能都没问题，出院前有点注意力涣散，其余的都没问题，我们估计后续的康复锻炼有可能让他完全恢复。为什么这个病人按压了40分钟还能恢复这么好？也是因为在院内发生的心跳骤停，医务人员第一时间发现，立即心肺复苏，中间基本上没有中断，保障了最基础的大脑血液灌注。如果患者是在院外发生心跳呼吸骤停，那结局就很悲惨了。救护车赶到现场，一般来说10分钟是不行的，除非你运气足够好，倒在了医院门口。把希望寄托给匆匆赶来的急诊科医生是不切实际的，要想病人活命，现场必须有人会心肺复苏，并且能够毫不犹豫地出手相助。否则等到医生到来时，面对的已经是冰冷冷的尸体，即便还强行胸外按压，也是尽最后一滴努力，安慰家属，安慰死者罢了。从一点来讲，全民普及心肺复苏相当重要！把心肺复苏科目列为跟扔铅球、跳绳、跑步同等重要的体育项目，从中小学生开始学起，终有一日大家就都学会了心肺复苏。学会心肺复苏的目的在哪里？该出手相助么？这是个大问题，今天讨论不完，我们不要把目标放那么长远，考虑近一点的，比如，当你的父母、妻子、儿女、好友倒在你面前时，你是拨打120等到医生好，还是自己抡起袖子直接心肺复苏好？掌握了心肺复苏，即便你不敢抢救他人，但自己的亲人朋友总有发生意外的时候吧？抢救他们你总下得了手吧？这个案例中，ICU医生之所以能够把病人弄回来，真的真的要归功于急诊科医生的及时心肺复苏，如果没有及时心肺复苏，后面ICU医生所做的东西都将是表面功夫。所以我们说，抢救心跳呼吸骤停，前面的高效心肺复苏占据了大比重，只有及时高效的心肺复苏，才有后面的抢救空间，否则仪器再多、再贵、再先进也是废铁一堆。脑死亡是一个判断很复杂的东西，要想诊断一个病人是脑死亡，需要经过非常复杂的程序，一般来说，医生不会轻易下脑死亡的诊断。
我们常说的死亡，一般指的是心脏停了就等同于死亡，但临床上有些病人心脏没停，但是大脑已经没功能了，这种情况下算是脑死亡，脑死亡也是死亡。只不过很多人还没法接受脑死亡也是死亡这个观点，毕竟认为心脏还在跳，期待有一天能奇迹发生，清醒过来。本案例中，病人深度昏迷，脑功能评分很低（具体没讲），最初的医生认为可能是脑死亡，得考虑器官捐献了。不管当初医生做任何考虑，这么快就考虑脑死亡了的确有点不严谨了。病人是4月4日出事，4月5日转上级医院，4月6日清醒，前后就三天时间，生死关头。4月4日当天抢救无效，大脑功能评分极低，医生就考虑可能脑死亡，考虑器官捐献问题，这怎么说呢，我们都不在现场没办法根据当时的状况来评论，现在也是事后诸葛亮说两句，希望当事人谅解。脑死亡的判定过程复杂，既需要专业、熟练的知识与技能，有需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。我看到的我们国家先后也出来两版脑死亡判定的技术指导，过程都是很复杂的。首先得有脑死亡判定的先决条件，也就是说，判定脑死亡钱，得先符合一些条件，这些条件有很多，当中有一条就是：排除导致昏迷的药物（或毒物）的影响。本案例当中，病人有口服大量药物中毒的病史，这是必须要考虑进去的。病人心跳骤停和深昏迷，都可能跟这个药物引起有关，未必就是大脑缺血缺氧引起的深昏迷，毕竟患者是在急诊科停跳的，而且迅速抢救了，按压时间也不算太长。
所以脑死亡判定前，技术指导建议：在昏迷至判定之间要留出足够观察时间，心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24小时（事实上很多医生都会观察更长时间）；其他脑损伤观察时间不确定，应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。光有深昏迷还远远不能算是脑死亡，必须得有一系列的检查来辅助脑干死亡存在的证据，并且经过确认试验，最终才能敲定脑死亡诊断：
本案例当中，医生之所以认为是脑死亡，很可能是因为患者心跳停过，而且脑功能评分很低（估计是格拉斯哥评分3分，最低分），但这么短的时间是没办法完成其他辅助检查的，比如脑电图检查、短潜伏期体感诱发电位等等。不管处于什么原因考虑，诊断脑死亡都是相对草率了。这对于我们医生来说也是有很大的警示意义的。我们都应该从中吸取到经验教训。本案例中，病人最终转入上级医院，经过抢救后第二天就清醒了。也证明先前脑死亡的诊断并不严谨。当然，最初的医生也没有确定就是脑死亡，只是说考虑而已，即便器官捐献也仅仅是考虑而已。病人的结果跟医生分析的一样，病人深昏迷并不是因为心跳骤停引起的大脑缺血缺氧引起，而是因为药物中毒导致，是过量的药物抑制了大脑功能，当然不排除当时也有心跳骤停的因素存在，多种因素下导致患者最初出现了“脑功能评分极低”的状况。所以抢救的关键应该是尽快清除血液中的残留药物，减少对器官的进一步损伤。
新闻提到该医院用了双重血浆置换、血液灌流这两种血液净化方式来治疗。简单理解，这些血液净化的方式，目的都是为了清除血液中的残留药物、部分炎症介质等。比如这个双重血浆置换，是相对单重血浆置换（传统的血浆置换）来说的。传统的血浆置换原理很简单，采用普通的血浆分离器（一级膜）将血浆与血细胞进行分离，为什么要分离？因为很多药物、毒素、炎症介质都可能是吸附在血浆表面的，要清除它们，只能去掉血浆。然后重新回输新鲜的血浆。这就是普通的血浆置换。而双重血浆置换，是指分离出血浆后，继续用血浆成分分离器（二级膜）分离血浆当中的致病物质，再把剩下的相对干净了的血浆回输给病人。血液灌流原来也很简单，就是用一个吸附器，把血液当中的药物、毒素尽可能吸附出来。不管怎么说，这些血液净化方式都是为了净化血液，达到治疗目的。事实证明，成功了。病人小雨第二天就清醒了，并且恢复的非常快，当天就脱掉呼吸机，拔掉气管插管。这说明当天病人的呼吸、循环情况就稳定了，从完全没有自主呼吸，到恢复自主呼吸，也就1-2天的时间，进一步说明这个药物对大脑的抑制是相当严重的，新闻中没有提到具体是哪种药物药物，我估计是镇静催眠药（安眠药）可能性大。病人活过来了，真好。而且后续的评估并没有发现有明显的神经系统后遗症，这个真的要给一个大大的赞，充分说明当初的心肺复苏质量非常好，病人的大脑血供不错，当然，也跟她年轻有关。
同时也愿望这个死里逃生的小姑娘，未来的路还很长，要好好活下去，没有什么困难是过不去的。家属也要注意及时心理辅导（可惜的是，很多时候家长才是最需要心理辅导的那个），如果有任何疑问，应寻求医生的帮助。
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