关于规范基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理的通知

为加强我省基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理，解除门诊慢特病参保患者就医购药医保报销后顾之忧，根据《江西省医疗保障局关于印发<江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法><江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法>的通知》（赣医保字〔2023〕25号）（以下简称《25号文》）《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法>的通知》（赣医保字〔2023〕29号）等规定，现就规范基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构管理有关事项通知如下。 

一、门诊慢特病定点医药机构申请条件和材料

门诊慢特病分为Ⅰ类和Ⅱ类，门诊慢特病定点医药机构的申请坚持按病种申请的原则，与省内各统筹区所在地医保经办机构签订了医保定点服务协议的定点医药机构，经自愿申请提供全部或部分门诊慢特病医疗保障服务，达到申请条件后经评估合格按规定纳入相应病种门诊慢特病定点医药机构范围。

（一）申请条件

1.具备住院服务资质的医保定点医疗机构，以及纳入城市医疗集团或纳入紧密型县域医共体的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（以下简称“定点医疗机构”）在设置了治疗门诊慢特病病种专业科室且专业技术人员符合相应条件的前提下，可自愿提出治疗全部或部分门诊慢特病定点申请。其中，一级及以下的定点医疗机构只能申请Ⅱ类部分门诊慢特病病种定点医疗机构；既往统筹区医疗保障部门确定的国家医保谈判药品“双通道”定点医疗机构，经信息化改造达到有关条件的，可以申请全部或部分病种的门诊慢特病定点医疗机构。

2.定点零售药店原则上不提供I类门诊慢特病医疗保障服务，既往统筹区医疗保障部门确定的国家医保谈判药品“双通道”定点零售药店经信息化改造达到有关条件的，可以申请Ⅰ类和（或）Ⅱ类门诊慢特病的定点零售药店。

3.既往已开通门诊慢特病医疗保障服务的定点医药机构，需按《通知》规定重新申请及评估。协议期内重新评估期间可暂不停止医疗保障服务；未申请重新评估或经评估不合格的，解除其门诊慢特病医保服务协议。

4.申请门诊慢特病定点医药机构需符合25号文有关要求，同时应满足以下条件：

（1）签订协议管理三年以上（含三年)且在协议管理有效期内的定点医药机构，能够提供独立办理门诊慢特病业务的服务场所，能够提供门诊慢特病所需药物的供应保障。

（2）年度定点医疗机构绩效考核分级管理评估结果应为二星级以上（含二星级），定点零售药店绩效考核分级管理评估结果应为三星级以上（含三星级）。

（3）定点医疗机构申请的每个门诊慢特病病种应至少有2名以上执业医师，且执业医师注册执业范围与提供门诊慢特病诊疗服务范围相符合，且其中至少有1名中级以上（含中级）职称的执业医师，且医师的第一注册地须在本医疗机构，非在编执业医师须签订1年以上劳动合同且在合同期内。

（4）定点医药机构应严格落实《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等规定，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任，近三年未发现欺诈骗保行为。

（5）已参与信用评价管理的定点医药机构，其评级结果须为C级及以上等级。公立定点医疗机构申请的，须参加并执行药品、医用耗材集中带量采购政策，通过省级医药集中采购平台采购药品、医用耗材；非公立定点医疗机构、定点零售药店承诺参加江西省集采药品“三进”行动并按要求优先配备销售集采中选药品。

（6）定点医药机构承诺严格执行并及时动态维护国家医疗保障信息业务编码标准，实现医保电子凭证、移动支付、医保电子处方流转功能的应用，医疗保障、医药机构信息系统联通，完成接口改造，确保网络联通正常，数据传输准确。

（7）非公立定点医疗机构申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格、医用耗材价格，不得高于同等级公立医疗机构的实际采购价的最高价，其提供的医疗服务项目价格不得高于本统筹区同等级公立医疗机构医疗服务项目政府指导价；定点零售药店申请的，应承诺其销售的同通用名同企业同剂型同品规药品价格，不得高于本统筹区三级公立医院实际采购价格的最高价，销售的国家医保谈判药品价格不得高于该药品的医保支付标准。

（8）定点零售药店应设置门诊慢特病药品专门经营区域，对所销售的药品设立明确的医疗保障用药标识，安装24小时视频监控系统，对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，定点零售药店应实行明码标价，至少保证有1名执业药师在专区负责药品审方。供应和储备相应门诊慢特病药品应具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系，配备专用的防火防潮等安全设施；应使用一体化的医保结算和进销存系统，实时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录。

（9）各设区市医疗保障部门可根据实际情况确定门诊慢特病定点医药机构其他申请条件。

（二）符合申报条件的定点医疗机构应提交以下材料

1.年度门诊慢特病定点医疗机构申请表（详见附件1）；

2.门诊慢特病药品供应配备情况表（详见附件2）；

3.非公立医疗机构须递交承诺书（详见附件4）。

（三）符合条件的定点零售药店应提交以下材料

1.年度门诊慢特病定点零售药店申请表（详见附件3）；

2.门诊慢特病药品供应配备情况表（详见附件2）；

3.承诺书（详见附件4）。

二、门诊慢特病定点医药机构申请流程和办理时限

（一）申请流程

1.申请：符合申请条件的定点医药机构向属地医保经办机构提出申请。

2.审核：属地医保经办机构对提交的申请材料进行审核，对于材料内容不全的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点医药机构补充，有条件的应当场告知。

3.评估：材料收齐后，属地医保经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以资料审核、现场查看的形式开展评估。对于评估合格的，报统筹区医保经办机构，统筹区医保经办机构不定期对评估结果进行抽查复核；对于评估不合格的，属地医保经办机构应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后定点医药机构可再次提交申请，评估仍不合格的，1年内不得再次申请；在昌定点医药机构统一由南昌市医保部门组织评估，省本级实行同城互认。

4.结果公示：评估合格的，对拟纳入的门诊慢特病定点医药机构名单，在统筹区医疗保障局官方网站或统筹区医保经办机构官方网站公示7个工作日。

5.备案：各设区市医保经办机构应将公示结果和评估相关材料报同级医疗保障行政部门备案；同时向省级医保经办机构报备。

6.协议签订：各设区市医保经办机构与定点医药机构签订门诊慢特病医疗保障定点服务补充协议或在原协议中增加条款并向社会公布门诊慢特病定点医药机构的信息，包括名称、地址、联系电话等，供参保人员选择。

（二）办理时限

各设区市医保经办机构和被其委托办理的属地医保经办机构，应采取即时受理的方式，自申报材料受理至评估结果公示，原则上应在3个月内完成，特殊情况需要延期的，须及时告知申请人。

三、门诊慢特病定点医药机构管理和服务

门诊慢特病定点医药机构管理应坚持公开、公平、公正的原则，实行总量控制、布局合理、择优定点、动态平衡的原则，根据本统筹区门诊慢特病病种的有关规定，合理确定其承担服务的门诊慢特病病种，承担服务的病种应在本统筹区门诊慢特病病种范围内，加强精细化管理，确保为参保患者提供便捷、合理、优质的门诊慢特病医疗保障服务。

（一）管理

1.各设区市医疗保障部门根据本地门诊慢特病参保患者的就医购药需求、人口密度、疾病谱分布、医保基金收支、定点医药机构的服务能力和分布等情况，统筹合理制定本统筹区门诊慢特病定点医药机构配置规划。原则上各统筹区在所辖县（区、市）评估确定门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店各不少于1家。

2.各设区市医疗保障行政部门负责对本统筹区医保经办机构在门诊慢特病定点医药机构申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节进行监督、管理。

3.各设区市医保经办机构应协助行政部门制定门诊慢特病定点医药机构设置规划，负责对门诊慢特病定点医药机构进行服务能力评估，与评估合格的定点医药机构协商谈判、签订相应补充协议，并进行服务管理与绩效考核，统筹区可实行同城互认。

4.各设区市医保部门要根据实际需要，不断完善医保信息系统，通过建立和实现医保电子处方流转等手段，提高门诊慢特病参保人员的医疗保障服务效率和管理实效。门诊慢特病定点医药机构应当按照本统筹区医保信息系统建设的要求，及时做好技术接口标准对接工作，及时全面准确向医保信息系统传送门诊慢特病医疗保障服务相关的医保结算和审核所需数据。

5.各设区市医保经办机构要完善与加强门诊慢特病定点医药机构协议管理，督促指导辖区内门诊慢特病定点医疗机构按照有关要求和协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配置但参保人员诊疗确需使用的，应当通过医保电子处方中心为参保人提供外配处方服务并加强管理。支持将医保电子处方打印成纸质处方，方便老年人等确有需求的参保人持纸质医保电子处方前往定点零售药店购药报销。外配纸质医保电子处方需经本院医保医师签名并加盖门诊慢特病定点医疗机构外配处方（或业务）专用章后有效。实现医保电子处方流转的门诊慢特病定点医疗机构，应经医院药师审方后将电子处方上传至医保信息系统，门诊慢特病定点零售药店接受医保电子处方（含打印的医保电子处方）经药店药师审方后，为门诊慢特病参保患者调剂药品。

6.门诊慢特病定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。法定代表人、主要负责人、实际控制人、注册地址、机构性质发生变更的，医保经办机构应按评估准入标准进行重新评估及现场核查，协议期内重新评估期间可暂不停止其门诊慢特病医保结算服务；未申请变更或经重新评估不合格的，不得纳入医保基金支付，中止其门诊慢特病定点协议。

（二）服务

1.门诊慢特病定点医疗机构为门诊慢特病参保患者提供诊疗服务并开具门诊慢特病用药处方；处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。在保障用药安全、有效、适宜的前提下，可为患者开具长期处方，长期处方的处方量一般在4周内，病情稳定的最长不超过12周，长期处方应当由中级及以上专业技术职务任职资格的医保医师开具。鼓励有资质的门诊慢特病定点医疗机构在本统筹区内开展“互联网＋诊疗”服务，为门诊慢特病参保患者提供规范的互联网复诊服务和处方外配服务。

2.已享受门诊慢特病待遇的参保人员，可选择本统筹区内门诊慢特病定点医药机构就诊购药，门诊慢特病定点零售药店报销比例参照相应外配处方门诊慢特病定点医疗机构门诊慢特病报销比例执行，门诊慢特病参保人员在门诊慢特病定点零售药店年度基金最高支付限额与门诊慢特病定点医疗机构合并计算。

3.在双通道定点零售药店且为门诊慢特病定点零售药店购买“双通道”药品，按照“双通道”药品单独支付政策。

4.门诊慢特病定点医药机构应为门诊慢特病参保患者建立门诊慢特病管理档案，提供健康随访管理、用药咨询指导、医疗保障报销与直接结算等服务；可借助国家医保信息平台或医院HIS系统，分别为门诊慢特病参保患者建立健康档案、购药档案（电子或纸质档案）并留存，做到“一人一档”。

四、门诊慢特病定点医药机构监督与考核

1.各设区市医疗保障行政部门要通过备案审查、专项检查等手段加强对本统筹区医保经办机构落实门诊慢特病定点医药机构协议管理的指导和监督，指导所辖县（区、市）医疗保障行政部门、经办机构加强对辖区内门诊慢特病定点医药机构的监督管理工作。

2.省级医保经办机构负责指导全省各级医保经办机构对门诊慢特病定点医药机构的协议管理。各设区市医保经办机构应根据实际情况制定本统筹区基本医疗保险门诊慢特病定点医药机构协议管理文本或补充有关条款。

3.各设区市医保经办机构应在省级医保经办机构制定的江西省定点医药机构医保服务协议范本的基础上，结合本地实际情况对本统筹区门诊慢特病定点医药机构协议文本进行细化完善。协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，在调整协议内容时，应征求相关门诊慢特病定点医药机构的意见。

4.各设区市医保经办机构应加强对门诊慢特病定点医药机构履行医保服务协议情况的稽核、检查和考核，依托医保信息平台，利用大数据信息化手段，强化智慧监测监管，实现稽核或检查全覆盖，对发现的违法违规行为，按有关规定和协议相关条款进行处理。对考核不合格的，中止其门诊慢特病定点医药机构医保协议并责令整改，三个月后整改期满再次组织开展评估仍不合格的，解除其门诊慢特病定点医药机构医保协议。

5.门诊慢特病定点医药机构应严格执行医疗保障相关政策和履行医保服务协议，积极配合医保部门的稽核、检查和考核，并提供相关的资料、财务账目及药品“进、销、存”台账清单等，拒不配合的应解除其定点医药机构医保协议。

6.门诊慢特病定点医药机构违反价格承诺的，一经发现，由本统筹区医保经办机构中止其门诊慢特病定点医药机构医保协议，追回溢价金额，并责令整改；三个月后整改期满仍拒不改正的，解除其门诊慢特病定点医药机构协议。涉嫌存在欺诈骗保等违法违规行为的，立即中止其医保协议；一经查实，解除其医保协议。 

本《通知》自发文之日起执行。如有部分条款与国家政策规定要求不一致的，以国家有关政策规定为准。

附件：1.年度门诊慢特病定点医疗机构申请表

2.门诊慢特病药品供应配备情况表

3. 年度门诊慢特病定点零售药店申请表

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4.承诺书

江西省医疗保障局

2025年1月7日