10月22日，南充市医疗保障局公布典型案例，十家违法违规使用医保基金的医疗机构被查处。
2024年8月以来，南充市各级医保部门紧密协同公安、卫健、民政等部门扎实有效开展国家医保局住院大数据模型筛查下发疑点线索核查，经过深挖细查、重拳打击，对欺诈骗保行为形成了有效震慑。各级医保部门依据《南充市医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，对违法违规医疗机构作出处罚。
案例一：南充创伤骨科医院违规使用医保基金案80.34万元
南充创伤骨科医院存在多部位收取“小针刀治疗”和“局部浸润麻醉”费用、“麻醉中监测”同时收取“血氧饱和度监测”或“心电监测”费用、无记录收取“椎间盘微创消融术”费用等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金80.34万元。
顺庆区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.解除医保协议；2.责令退回违规医保基金80.34万元。
目前，该医院涉嫌欺诈骗保行为，已移交公安部门立案侦查。
案例二：南充鹤鸣山护理院违规使用医保基金18.38万元
南充鹤鸣山护理院存在入院指征把控不严等问题，涉及违法违规使用医保基金18.38万元。
高坪区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令其全面整改；2.追回违规医保基金18.38万元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。
案例三：营山民生医院违规使用医保基金17.42万元
营山民生医院存在降低标准入院、外伤责任事故纳入医保支付、无指征开展血清载脂蛋白AⅠ测定、将电子针治疗仪按电针治疗收费等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金17.42万元。
营山县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违。规医保基金17.42万元；3.行政罚款13.57万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；对涉嫌欺诈骗保线索已移交公安部门。
案例四：营山友宜医院违规使用医保基金14.56万元
营山友宜医院存在降低标准入院、白细胞总数与中性、粒细胞、嗜酸嗜碱总合不一致、无指征开展B型钠尿肽(BNP)测定和B型钠尿肽前（PRO-BNP)测定等违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金14.56万元。
营山县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规医保基金14.56万元；3.行政罚款1.03万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；对涉嫌欺诈骗保线索已移交公安部门。
案例五：蓬安怡欣医院违规使用医保基金53.39万元
蓬安怡欣医院存在分解收费、超量开药、过度检查、虚构服务项目、串换诊疗项目等问题，涉及违法违规费用53.39万元。
蓬安县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.解除医保服务协议；2.追回违规医保基金53.39万元；3.行政罚款39.06万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门立案侦查。
案例六：蓬安中山骨科医院违规使用医保基金81.16万元
蓬安中山骨科医院存在超量开药、过度检查、分解收费、打包收费等问题，涉及违法违规费用81.16万元。
蓬安县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令其全面整改；2.暂停拨付、中止该院超声科医保协议；2.追回违规医保基金81.16万元；3.行政罚款60.07万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
案例七：仪陇中仁骨科医院违规使用医保基金91.26万元
仪陇中仁骨科医院存在无指征开展β2微球蛋白测定、无指征开展血同型半胱氨酸测定、无指征开展血清载脂蛋白AⅠ测定、内部职工上班期间住院治疗、超标准收取灸法费用、使用药酒纱布湿敷收取中药塌渍治疗费用、低码高编等违规行为，涉及违法违规费用91.26万元。
仪陇县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改；2.暂停拨付、中止该院康复科医保协议6个月；3.追回违规医保基金91.26万元，处违约金25.67万元；4.行政处罚23.50万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
案例八：南充市嘉陵区安康医院违规使用医保基金74.67万元
嘉陵区安康医院存在过度检查、虚记费用和超标准收费的问题，涉及违法违规使用医保基金74.67万元。发现1例伪造医学证明的病历，涉及金额0.071万元。
嘉陵区医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改；2.暂停拨付，中止该院内科、外科医保协议；3.责令退回违规使用的医保基金74.67万元；4.行政处罚0.22万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对涉及违反卫生法律法规的行为已移交卫健部门。
案例九：西充益民医院违规使用医保基金28.35万元
西充益民医院存在违反诊疗规范、过度检查等问题，查处违法违规使用医保基金28.35万元。
西充县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改；2.暂停拨付，中止该院康复科医保协议6个月；3.责令退回违法违规使用的医保基金28.35万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。对涉及违反卫生法律法规的行为移交卫健部门；涉嫌欺诈骗保的问题已移交公安部门。
案例十：南部顺康医院违规使用医保基金15.98万元
南部顺康医院存在过度检查、过度诊疗、超物价标准收费等违法违规行为，查处违法违规使用医保基金15.98万元。
南部县医疗保障局依据相关规定，作出如下处理：1.约谈该院负责人，责令该院限期整改，2.暂停拨付，中止该院医学检验科、彩色多普勒超声科6个月医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金15.98万元，支付违约金1.29万元；4.行政处罚7.77万元。
目前，该院违规使用的医保基金已全部追回；行政罚款已全部上缴。对该院多点执业医师存在诊疗不规范行为，相关责任人移交南部县纪委；对涉及违反卫生法律法规的行为移交卫健部门。
此前，成都市医疗保障局对12家医院欺诈骗保案件进行曝光，先后查处成都弘成和众中医医院等12家医院欺诈骗保案件。详情如下：
一、成都市金牛区成都弘成和众中医医院案件
2024年8月，接到国家医疗保障局移交大数据疑点线索，主要反映成都弘成和众中医医院部分住院病人存在同时入院同时出院的情况。成都市金牛区医保局立即牵头组织成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金184406.32元。
成都市金牛区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医保协议；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金184406.32元，支付违约金166211.14元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交金牛区公安分局。
二、成都市成华区成都军建医院案件
2024年2月，接到四川省医疗保障局医药领域腐败问题集中整治问题线索移送单，主要反映成都军建医院，采取不法手段骗取国家社保款，一是组织老年人给医院输送有医保卡的老年人病人，然后给组织者和病人返钱；二是降低住院病人的门槛费用；三是反映内科医资力量不足；四是反映骨科、烧伤科里面的病人是从周边及成都市以外的各市的医院介绍来的，然后按一定比例返现给介绍的医生。市医保局立即牵头组织召开多部门联动核查省医保局移交医药领域腐败问题集中整治问题线索专题会，成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金528618.34元。
成都市成华区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.责令该院限期整改，暂停拨付；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金528618.34元，支付违约金820548.34元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交成华区公安分局。
三、成都市简阳市简阳北门医院案件
2024年9月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在降低入院收治标准、外检项目违规纳入医保支付、打包收费、虚构检验项目的违法违规问题。成都市简阳市医保局立即对简阳北门医院开展专项检查。现场通过核查医疗费用结算票据、清单、病历、处方、药品和医用耗材“进、销、存”数据以及相关账册等方式开展检查，查出违法违规使用医保基金232023.13元。
简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.约谈；2.责令该院限期整改，暂停拨付；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金232023.13元，支付违约金463547.06元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交公安部门。
四、成都市简阳市简阳仁和医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在违反“七吻合”、检查报告结论不规范、降低入院收治标准、虚构DR检查、诱导住院的违法违规问题。成都市简阳市医保局立即对简阳仁和医院开展专项检查。现场通过调阅病历，核实医院财务、设备、药品、耗材、HIS系统数据，询问职工、回访病人等方式开展检查，查出违法违规使用医保基金88012.9元。
简阳市医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.约谈；2.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金88012.9元，支付违约金179861.65元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交公安部门。
五、成都市双流区成都双流天仁医院案件
2024年8月，接国家局下发疑点数据，反映该院存在“过度检查、过度诊疗、虚计医疗费用、七不吻合”的情况。成都市双流区医保局立即开展现场核查，并将稽核疑点数据邀请专家病历评审，发现该院存在：1.2024年8月28日发现7名住院病人输液执行单由护士王某提前将下午及第二日凌晨进行签字；3人次有DR报告，收取DR曝光费用，但设备及医师报告系统均无检查记录、图像；4人次有系统中查询到检查号，有打印记录，但无检查图像；核查医院2023年1月1日至2023年12月31日氧气购买数，医院2023年全年氧气收费数量大于实际购买氧气数量（根据医院提供发票计）。2.2名患者有DR收费，科室无任何信息记录；2人次收取曝光次数费用与实际曝光次数不符。3.经专家病历评审，部分患者存在“过度检查”、“过度诊疗”等问题，涉及违法违规使用医保基金48337.82元。
成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.约谈；2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金48337.82元，支付违约金96383.16元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。
六、成都市双流区成都双流城北中医医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，该院存在“虚记费用、药品串换、重复收费、过度诊疗、七不吻合”的情况。成都市双流区医保局立即开展全面调查、检查，发现该院存在：1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR图像，DR无检查记录、图像或未实行检查支付医保费用。2.注射用头孢噻肟钠（瓶）、注射用头孢呋辛钠（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）使用量与实际不一致，均盘盈。3.彩超重复计费2人次。4.不合理使用头孢噻肟、维生素C等药物。5.输液长期医嘱执行单、理疗执行单未签字等问题，涉及违法违规使用医保基金43558.35元。
成都市双流区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.约谈；2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金43558.35元，支付违约金60948.78元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。
七、成都市双流区双流复馨康复医院案件
2024年8月，接国家医保局下发疑点数据，反映该院存在“过度检查、过度用药、不合理收费、虚计医疗费用、七不吻合、串换药品”的情况。成都市双流区医保局立即开展现场核查，并将疑点数据邀请专家病历评审，发现该院存在：1.病历检查（含专家病历审查）存在“不合理用药”行为、“不合理收费”、“不合理检查”、“七不吻合”、“医师超范围执业”。2.该院2023年1月1日至2023年8月21日的x光影像数据未按照要求存储影像数据造成存储在移动硬盘影像图片变小，无法清晰观看影像图片，均无法恢复；系统内现存图片有42张为雷同片，涉及违规支付的有17张。3.注射用氯诺昔康、0.9%氯化钠注射液、盐酸罂粟碱注射液、氧气与实际不一致，均盘盈等问题，涉及违法违规使用医保基金81045.06元。
成都市双流区医保部门依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.约谈；2.限期责令整改，暂停拨付，中止医保协议；3.责令该院退回违法违规使用的医保基金81045.06元，支付违约金147855.72元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交双流区公安分局。
八、成都市郫都区新华综合医院案件
2024年8月，接到国家医保局下发2024年住院模型大数据筛查线索，线索涉及成都市郫都区新华综合医院，涉及疑点为团伙住院和困难群众住院。成都市郫都区医保局立即牵头组织召开多部门联动核查专题会，成立多部门联动核查工作专班对该院进行了检查，查出违法违规使用医保基金123160.23元。
成都市郫都区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》相关规定，作出如下处理：1.责令该院限期整改，暂停拨付，中止医院医保协议；2.责令该院退回违法违规使用的医保基金123160.23元，支付违约金247413.98元。该院涉嫌欺诈骗保的情况，相关资料已移交郫都区公安局。
九、成都颐和医院涉嫌欺诈骗保案
2022年7月，成都市青羊区医疗保障局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对青羊区颐和医院开展现场核查，发现该院存在招揽参保群众住院并向住院病人返还现金、虚构医药服务项目等违法违规行为，涉及金额50余万元。
青羊区医保局依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院暂停结算，欺诈骗保线索已移送公安立案侦查。
十、成都市甘孜藏族自治州藏医院武侯医院涉嫌欺诈骗保案
2022年9月，成都市武侯区医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对甘孜藏族自治州藏医院武侯医院开展专项核查，发现该院存在当日无医保病人在床、多人多次在同一时间段办理出入院、病历中治疗记录不全、部分治疗在病历中无治疗记录等违规问题，涉及违法违规使用医保基金17849元。后经公安部门核实，部分人员住院期间轨迹异常，涉嫌虚假住院。
武侯区医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《成都市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》中止该医院医保协议，涉嫌欺诈骗保问题行政立案，并将线索移交公安立案侦查。
十一、成都长江医院有限公司涉嫌欺诈骗保案
2024年1月5日，成都市龙泉驿区医疗保障局根据群众投诉举报线索，对成都长江医院有限公司开展现场检查，发现该院2022年1月至2023年12月期间存在虚构医药服务项目、挂床住院、串换诊疗项目的违法行为，造成医保基金损失289956.62元。
龙泉驿区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《四川省医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》对该医院作出行政处罚：1.责令整改；2.追回医保基金损失金额289956.62元，罚款712745.94元；3.责令医院暂停五官科（耳鼻咽喉科）10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，损失的医保基金289956.62元已全部追回，罚款712745.94元已全部收缴。涉嫌欺诈骗保的线索已移送公安部门立案侦查。
十二、成都玛莉亚妇产医院涉嫌欺诈骗保案
2024年8月，成都市简阳市医保局根据国家医保反欺诈大数据模型下发疑点线索，对简阳市玛莉亚妇产医院开展现场核查，发现该院存在涉嫌招揽病人住院、涉嫌诱导门特病人住院并返现、涉嫌降低诊断标准入院、使用过期试剂等违法违规问题，查实违法违规使用医保基金673935.86元。
简阳市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》对该院处理如下:1.约谈；2.自2024年10月01日起限期整改1个月，书面提交整改报告；3.自2024年10月01日起暂停拨付1个月；4.追回违规费用673935.86元；5.要求支付违约金1342180.12元；6.将案件线索移送至公安立案侦查,侦查期间中止协议；7.涉及卫健行政、医疗服务价格方面问题移送卫健部门和市场监管部门。目前，医保部门查实违法违规使用医保基金673935.86元已追回，违约金1342180.12元已全部上缴；公安部门已立案侦查，相关部门正在调查处理中。
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