警示案例(一)
2018年8月25日4时12分许
黑龙江哈尔滨松北区
哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司
发生重大火灾事故
过火面积约400平方米
造成20人死亡,23人受伤
直接经济损失2504.8万元
经认定,起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路,形成高温电弧,引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。火灾发生前一日,北龙汤泉酒店三层客房领班使用灭火器箱挡住E区三层常闭式防火门,使其始终处于敞开状态。起火后,塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟,迅速通过敞开的防火门进入E区三层客房走廊,短时间内充满整个走廊并渗入房间,封死逃生路线,导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭,很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态,消火栓系统管网无压力水,自动灭火系统处于瘫痪状态。起火后,酒店工作人员未在第一时间拨打报警电话,延误了最佳灭火救援时间。调查报告全文:哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司 “8·25”重大火灾事故
任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材,不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距,不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。一同守护畅通无阻的生命通道调查报告全文:太原冰雕馆重大火灾事故,13人被追刑责,38名公职人员被处理
直接原因是:佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库,施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件,在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体,迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料,产生大量有毒烟气;地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失,烟气快速蔓延至二层;位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌,正在培训的学生无法及时有效逃生,造成人员伤亡扩大。事故直接原因是液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”,店员误将气相阀调压器接到液相阀上,使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏,处置时又误将阀门反向开大,导致大量泄漏喷出,与空气混合达到爆炸极限,遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞、二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡,严重影响人员逃生,导致伤亡扩大。事故直接原因:凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业,高温焊渣引燃包装纸箱,纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火,进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延,并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时,凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效,尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离,是造成大量员工伤亡的重要原因。
事故直接原因是:北京长峰医院改造工程施工现场,施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业,环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物,遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃;引燃现场附近可燃物,产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料,部分防火分隔未发挥作用,固定消防设施失效,致使火势扩大、大量烟气蔓延;加之初期处置不力,未能有效组织高楼层患者疏散转移,造成重大人员伤亡。吕梁市永聚煤业有限公司联合建筑办公楼二层浴室发生火灾火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路,引燃下方吊篮内的可燃物所致。调查组了解到,永聚煤业安全管理制度不健全,联建楼消防设施未保持完好有效,每层室内消火栓数量不足,没有制定灭火和疏散逃生预案,也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练,更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度,致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守,以至于火情发生后,整栋大楼处于不设防状态,任由火势肆意蔓延扩大。
火灾事故原因为:天天润公司在生产期间,大车间花捻车间5号花捻机西面北部牵伸机构运转中组件摩擦产生高温,引燃棉纤维、毛絮及腈纶纤维等可燃物;火势通过北侧相连的二层违章建筑迅速蔓延至库房,大火产生的高温有毒有害烟气充塞了建筑及疏散楼梯间;天天润公司未及时组织库房内四层车间员工疏散撤离,加之室外疏散楼梯安全出口被锁闭,导致7名员工遇难。起火原因:客栈一层楼梯间第9、10阶台阶正上方配电箱处,因长期存在电流不平衡现象,导致配电箱内漏电断路器A相触点故障,产生高温引燃周边可燃物,后火势蔓延。柘城震兴国际搏击俱乐部(震兴武馆)发生重大火灾事故起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。
火灾蔓延扩大的主要原因:
1、建筑内未形成有效的防火分隔:起火房间(余素芝住室)与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板,二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙,隔墙耐火等级低,一、二层之间的楼梯为敞开式楼梯,起不到有效的防火防烟分隔作用。
2、起火房间火灾荷载较大:起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙,放有家具、床上用品、衣物和大量杂物,着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集体宿舍,导致火势扩大。
3、火情发现晚:6 月 25 日 1 时 58 分,余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙已经有烟气向外飘出。3 时 4 分,余素芝才发现着火。
4、初期处置不力:余素芝发现火情后,没有立即进行扑救,打开房门后,新鲜空气涌入,火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火,收效甚微。
有关详情:柘城6•25重大火灾事故调查报告,公安、消防等31名公职人员被问责
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