天祝：“医保+信用”模式为医疗保障注入新活力

时事 2024-11-26 22:09 甘肃

近年来，天祝县医疗保障局以建设“诚信医保”为重点，着力构建“医保+信用”管理模式，引导和规范定点医药机构医保信用行为，助推医保基金精细化监管，努力营造“知信、用信、守信”的良好氛围，进一步提高医保服务的效率和质量，扎实推进医疗保障信用体系建设。

明确信用主体和等级，建立多维度指标体系。确定定点医疗机构、定点零售药店、参保人等为主要信用主体。划分不同的信用等级，对各主体的信用状况进行精准评估和分类，为后续的管理和奖惩提供依据。围绕各信用主体的行为特点和业务范围，设置全面、科学的信用评价指标。

健全制度化规范管理，完善守信失信奖惩机制。出台《定点医药机构信用分级分类监管实施方案》，明确信用承诺、信用归集、信用评价、信用奖惩、信用修复、动态管理等各个环节的具体要求和操作流程，让信用管理工作有法可依、有章可循。对信用良好的主体给予奖励，在医保支付、定点资格审批、医保费用结算等方面提供便利和优惠；对失信主体进行严厉惩戒，包括追回违规资金、罚款、暂停医保服务资格、解除定点协议等，提高失信成本。2024年，行政处罚定点医疗机构5家，追回医保基金29.61万元，没收违法所得1.33万元，罚款44.46万元，办结举报反映12起，追回参保人违规使用医保基金10731.87元，5件行政处罚案件均已在武威市信用信息公示平台公示；3家药店和诊所解除定点协议。

强化信息系统数据管理，推进数据共享互联互通。利用医疗保障信息化平台，建立信用评价系统，实现信用数据的采集、存储、分析和应用的信息化管理。打通与定点医疗机构和定点零售药店的信息数据对接，确保信用数据的准确、及时获取。加强卫生健康、市场监管、税务、公安等部门的信息共享，建立跨部门联合激励惩戒机制。将医保信用信息纳入社会信用体系，实现医保信用与其他社会信用的联动管理，提高信用信息的利用价值和管理效能。

实施评价结果动态监管，推动失信主体信用修复。根据信用评价结果，对不同信用等级的主体实施差异化监管。允许失信主体在一定条件下进行信用修复，如主动改正违规行为、缴纳罚款、参加信用培训等，经审核通过后，恢复其信用等级或减轻信用惩戒，鼓励失信主体积极整改，重新树立良好的信用形象。自查自纠阶段共有28家定点医疗机构主动退回违规医保基金57.99万元；核查国家医保局反馈限定性别类异常结算数据25条，涉及13家定点医药机构1379.56元。

全媒体记者：马海云通讯员：郭春伟

来源：天祝县融媒体中心

责任编辑：张尚梅马丽编辑：查晓霞

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