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影像解剖 | 颈内动脉、椎动脉、大脑前、中、后动脉分段、小脑供血动脉及范围；上、下肢动静脉解剖及CTA；肝分段、肺分段、颈部淋巴结分区、腹盆壁肌肉解剖等
腰椎管狭窄症是一种主要由于脊柱退行性改变(后/前关节炎和退行性椎间盘疾病)导致腰椎硬膜囊、神经和血管成分可用空间减少的疾病。脊髓硬膜外脂肪增多症是导致椎管狭窄的另一个重要原因。根据解剖位置的不同，腰椎管狭窄可能影响中央管、椎间孔、侧隐窝或这些区域的任何组合。由于人口老龄化和MRI的普及，越来越多的患者被发现患有此病，这是65岁以上人群中需要进行脊柱手术的最典型病变。
许多影像学参数被提出来定义腰骶部椎管狭窄，如腰椎管横截面积(CSA)、黄韧带横截面积(LFA)、韧带厚度(LFT)，以及几种MRI形态学分级系统，如Schizas(也称为Lausanne分级)和Lee所描述的分级系统。此外，Lee等(2010)提出了腰椎椎间孔狭窄的MRI分级。所有这些既往的分类均缺乏临床验证。事实上，影像学检查结果和症状之间的关联仍有争议。此外，上述以前的分级系统缺乏狭窄原因和/或包括侧隐窝和椎间孔狭窄的适应证(GY Lee和Schizas)。此外，与临床症状相比，这两种以前的中心型狭窄分级系统并没有显示出较高的性能。
为了更好地理解腰椎管狭窄的影像学参数，我们描述了一种新的基于MRI的分级系统，该系统是在先前的分级基础上发展而来的，但具有对狭窄原因的定性评估和对狭窄程度的半定量评估。该分级系统旨在描述硬膜囊和神经根在t2加权成像上的分布形态，包括了所有对中央和侧方椎管狭窄有临床意义的参数和区域:椎管、椎间孔和侧隐窝。该分级系统包括并指示了上述区域内所有可能的占位因素:退变性椎间盘疾病、小关节病变(包括黄韧带增厚)和硬膜外脂肪堆积。
腰椎中央椎管狭窄，在轴向T2加权成像上评估，将硬膜囊前方脑脊液（CSF）间隙的消失作为狭窄存在的指标，以及马尾神经根分离的程度作为狭窄程度的指标。如果椎管狭窄累及多个腰骶水平，我们将重点放在受影响最严重的水平。
据此，提出了中央椎管狭窄的4个等级：
0级（无狭窄）：前方的脑脊液（CSF）间隙存在，无闭塞，神经根明显分开。
1级（轻度狭窄）：前方脑脊液间隙闭塞，神经根占据整个硬膜囊，但仍然彼此分开。
2级（中度狭窄）：前脑脊液间隙闭塞，神经根部聚集，但视觉上仍可分离。
3级（重度狭窄）：前脑脊液间隙闭塞，神经根部聚集在一起，视觉上无法将其分离。
4级（重度狭窄）：仅适用于关节炎狭窄，前脑脊液闭塞，硬膜囊几乎辨认不出来。
上图，中央椎管狭窄分级示意图
此外，根据小关节病变(以及黄韧带增厚)、椎间盘退变和硬膜外脂肪增多症，或多种病因并存，对分类进行了调整（下方各图）。此外，所有的放射学阅读都强调了主要病因。
椎间盘突出导致的中央椎管狭窄分级示意图
硬膜外脂肪增多症导致的中央椎管狭窄分级示意图
小关节病变导致的中央椎管狭窄分级示意图
多重原因导致的中央椎管狭窄分级示意图
将椎间孔近似为一个四边形，通过观察神经根和椎间孔周围4个 "壁"（上壁，上位椎弓根；下壁，椎间盘/后方关节面/下位椎弓根；后壁，关节突；前壁，椎体）之间的关系，在矢状T2WI上对椎间孔狭窄进行评估。该分级系统根据与神经根直接接触的脂肪间隙消失的“壁”的数量来确定狭窄的严重程度。
椎间孔狭窄分级如下：
0级（无狭窄）：神经根与任何“壁”没有接触。
1级（轻度狭窄）：神经根与一到两个“壁”接触。
2级（中度狭窄）：神经根与三到四个“壁”接触。
3级（重度狭窄）：神经根受压，即形态学发生改变。
椎间孔狭窄分级示意图
在轴位T2WI序列上评估侧隐窝狭窄，分级如下：
0级（无狭窄）：侧隐窝正常。
1级（侧隐窝部分狭窄）：侧隐窝间隙缩小。
2级（侧隐窝完全狭窄）：侧隐窝完全闭塞。
侧隐窝狭窄分级示意图
此外，还建立对应于椎间孔狭窄分级和侧隐窝分级之和的复合变量，命名为FLR(椎间孔+侧隐窝)狭窄分级。
分级系统示意图与3例MRI病例。左图，由于多种原因（椎间盘病变、关节炎和脂肪增多症）引起的严重（3级）中央管狭窄；中图，由于椎间盘病变导致的中度（1级）侧隐窝狭窄；右图，由于椎间盘病变引起的中度（2级）椎间孔狭窄。
Lee等2010发表在American Journal of Roentgenology上的椎间孔狭窄MRI分级系统。
Lee系统以矢状位T1加权成像作为主要的评估序列，同时使用T2加权成像作为辅助，以排除由于对脊神经囊肿或神经根肿胀的误解而导致的假阳性发现。该系统将椎间孔狭窄分为4级：
0级（椎间孔无狭窄）：无椎间孔狭窄，神经根周围脂肪环绕。
1级（轻度椎间孔狭窄）：显示脊神经周围的脂肪在两个相对方向（垂直或横向）上消失，其涉及到神经根的上、下部分或神经根的前后部分，神经形态学无改变；病因主要为黄韧带增厚/屈曲导致的前后狭窄、以及椎间盘病变和/或骨赘侵犯或椎间盘高度下降导致的上下部狭窄。
2级（中度椎间孔狭窄）：显示四个方向的神经根周围脂肪消失，但没有神经根形态学改变；病因主要为退行性小关节肥大、黄韧带增厚/屈曲、椎间盘和/或骨赘侵犯和/或椎间盘高度丧失导致的多种因素所致。
3级（重度椎间孔狭窄）：神经根周围无脂肪，且脊神经塌陷或形态学改变。
腰椎矢状位MRI椎间孔狭窄分级示意图。A, 0级(正常)，矢状位椎间孔切面示意图显示了孔与周围结构之间的关系。NR =神经根，V =椎体，D =椎间盘，LF =黄韧带，FJ =关节突关节。B, 1级(轻度椎间孔狭窄)，图示神经根周围横方向的脂肪闭塞(箭头)，由于椎间盘间隙变窄和黄韧带增厚，导致上椎间孔宽度变窄，未见神经根形态改变的迹象。C, 1级(轻度椎间孔狭窄)，图示垂直方向神经根周围的脂肪闭塞(箭头)，由于椎间隙变窄、椎间盘突出以及增生骨赘，导致椎间孔高度变窄，未见神经根形态改变的迹象。D, 2级(中度椎间孔狭窄，图示神经根周围四个方向(纵、横)(箭头)的神经周围脂肪闭塞，神经根无形态改变，由于椎间盘间隙狭窄、椎间盘突出、黄韧带增厚、小关节病变，导致椎间孔宽度和高度变窄，未见神经根形态改变的迹象。E, 3级(重度椎间孔狭窄)，图示严重的椎间隙狭窄、椎间盘突出、明显的黄韧带增厚、小关节病变导致神经根塌陷或形态改变(箭头)。
Lee系统分级示意图，长按可识别翻译为中文
正常椎间孔，T1矢状位图像显示神经根形态正常，四周脂肪包绕。
Lee分级系统横向1级椎间孔狭窄，T1W1矢状位显示L4-L5椎间孔横向宽度变窄，黄韧带肥厚，使椎间孔的前后宽度变窄，神经根周围的脂肪消失（箭头）。
Lee分级系统垂直方向1级椎间孔狭窄。T1WI矢状位显示L4/5椎间盘高度变窄，导致L4-L5椎间孔高度降低，箭头所示上下方向与神经根垂直毗连，脂肪丧失。
Lee分级系统2级椎间孔狭窄。T1加权矢状位图像显示椎间隙变窄，黄韧带增厚，椎间孔区局灶性椎间盘突出，导致左L5-S1神经根周围脂肪在垂直和横向方向上均消失（箭头）。
此外，既往关于中央椎管狭窄的Lee分级系统、Schizas分级系统均在本公众号既往文章“椎管狭窄影像诊断标准、分级及伴随征象”中详细介绍，另一篇“如何判断椎管狭窄？超详细影像评估！”也有超详细相关知识，欢迎点击了解。
其他参考资料：
Lee S, Lee JW, Yeom JS, Kim KJ, Kim HJ, Chung SK, Kang HS. A practical MRI grading system for lumbar foraminal stenosis. AJR Am J Roentgenol. 2010 Apr;194(4):1095-8.
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