医保违规分析之限制性别使用

文摘   2024-09-29 18:04   重庆  

国家医保局近日通报,通过大数据筛查发现,“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这些属于男科类诊疗项目,一些女性患者居然产生了此类医保费用。无独有偶,“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些妇科类诊疗项目,一些男性患者居然也产生了此类医保费用。甚至某些医院,一年竟然开展了1674次此类“奇葩”的检查。这些“奇葩”现象的背后,是涉嫌违规使用医保基金。主要涉及到限制性别使用的药品及诊疗项目,梳理如下:

限性别使用的药品(2023版医保目录)


限性别使用的诊疗项目

附:病案首页诊断信息性别校验

当性别为男性时,门(急)诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能选择女性患者诊断。编码如下:

A34 产科破伤风;

B37.3 外阴和阴道念珠菌;

C51-C58;女性生殖器官恶性肿瘤

C79.6 卵巢继发性恶性肿瘤;

D06 宫颈内膜原位癌;

D07.0 子宫内膜原位癌;

D07.1 外阴原位癌;

D07.2 阴道原位癌;

D07.3 女性生殖器官其他和未特指的原位癌;

D25-D28 女性生殖器官良性肿瘤;

D39 子宫动态未定或动态未知的肿瘤;

E28 雌激素过多;

E89.4 操作后卵巢功能衰竭;

F52.5 非器质性阴道痉挛;

F53 与产褥期有关的轻度精神和行为障碍;

I86.3 外阴静脉曲张;

L29.2 外阴瘙痒;

M80.0 绝经后骨质疏松伴有病理性骨折;

M80.1 卵巢切除术后骨质疏松伴有病理性骨折;

M81.0 绝经后骨质疏松;

M81.1 卵巢切除术后骨质疏松;

M83.0 产褥期骨软化症;

N70-N77 女性盆腔炎性疾病;

N80-N98 女性生殖道非炎性疾患;

N99.2 阴道手术后粘连;

N99.3 子宫切除术后阴道穹窿脱垂;

O00-O99 妊娠、分娩与产褥期;

P54.6 新生儿阴道出血;

Q50-Q52 女性生殖器官先天性畸形;

R87 女性生殖器官标本的异常所见;

S31.4 阴道和外阴开放性伤口;

S37.4-S37.6 卵巢、输卵管、子宫损伤;

T19.2-T19.3 女性生殖道异物;

T83.3 子宫内避孕装置的机械性并发症;

Z01.4 妇科学检查;

Z12.4 宫颈肿瘤的特殊筛查;

Z30.1 (子宫内)避孕装置的放置;

Z30.3 月经引出;

Z30.5 (子宫内)避孕装置的监督;

Z31.1-Z31.2 人工授精-试管内受精;

Z32-Z37 妊娠-分娩监督;

Z39 产后医疗照顾和检查;

Z87.5 妊娠、分娩和产褥期并发症个人史;

Z97.5 (子宫内)具有避孕装置

当性别为女性时,门(急)诊诊断、入院诊断、主要诊断、其他诊断编码不能使用男性患者编码。编码如下:

B26.0 流行性腮腺炎性睾丸炎;

C60-C63 男性生殖器官恶性肿瘤;

D07.4-D07.6 男性生殖器官原位癌;

D17.6 精索良性脂肪瘤样肿瘤;

D29 男性生殖器官良性肿瘤;

D40 男性生殖器官动态未定或动态未知的肿瘤;

E29 睾丸功能障碍;

E89.5 操作后睾丸功能减退;

F52.4 早泄;

I86.1 阴囊静脉曲张;

L29.1 阴囊瘙痒;

N40 -N51 男性生殖器官疾病;

Q53-Q55 男性生殖器官先天性畸形;

R86 男性生殖器官标本的异常所见;

S31.2-S31.3 阴茎、阴囊、睾丸开放性伤口;

Z12.5 前列腺肿瘤的特殊筛查;

原标题:涉及性别【男/女】的医保违规项目及药品支付盘点


来源:医保笔记 

END




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