高新区违法违规使用医保基金典型案例
沂水县违规使用医保基金典型案例
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益。今年以来，沂水县医保局在全县范围内开展医保领域违法违规使用医保基金专项整治行动，坚决打击各类欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全防线。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对6起违法违规使用医保基金案例予以曝光。
1、国药控股国大药房山东有限公司沂水县中心街北段连锁店将非医保刷卡结算物品进行刷卡结算案
经核查，2023年9月，国药控股国大药房山东有限公司沂水县中心街北段连锁店存在将非医保刷卡结算物品进行刷卡结算违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金4630元并处1倍罚款4630元。
2、沂水县春天大药房连锁有限公司鑫华路店串换药品刷卡案
经核查，2023年9月，沂水县春天大药房连锁有限公司鑫华路店存在串换药品刷卡的违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金6911.72元并处1倍罚款6911.72元。
3、沂水寿长医院违规使用医保基金案
经核查，2023年9月，沂水寿长医院存在重复收费、串换诊疗项目的违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金34296元并处1倍罚款34296元。
4、沂水颐年园医院违规使用医保基金案
经核查，2023年11月，沂水颐年园医院存在超标准收费、串换诊疗项目的违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金4426.5元并处1倍罚款4426.5元。
5、沂水沂东医院违规使用医保基金案
经核查，2023年11月，沂水沂东医院存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目的违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（四）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金14444.71元并处1倍罚款14444.71元。
6、山东瑞福康中医院有限公司石良中医医院违规使用医保基金案
经核查，2023年11月，沂水沂东医院存在超标准收费的违规行为。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项的规定和《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》第十二条第（六）项的规定，作出如下处理决定：1.责令改正；2.约谈有关负责人；3.责令退回违规报销的医保基金10514元并处1倍罚款10514元。
莒南县违法违规使用医保基金典型案例
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近几年，医保部门聚焦基金监管新形势，严厉打击各类欺诈骗保行为。为进一步加大震慑力度，维护医保基金安全，现对3起案例予以曝光。
一、莒南向田康复医院违规使用医保基金案
2021年7月，在医保交叉检查中发现，莒南向田康复医院在为患者吉某某、王某某的治疗过程中，存在违反诊疗规范的问题。
处理结果：医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款的规定，追回违规使用的医保基金2572.05元，并对其处以2572.05元罚款。
二、莒南同立丝业卫生室未真实记录进销存数据案
2022年4月，医保部门在日常检查中发现，莒南同立丝业有限公司卫生室存在药品进销存不一致，未真实记录进销存数据的问题，县医保局要求其限期整改。整改期满后复查，发现该诊所相关问题仍然存在。
处理结果：医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第二款的规定，对莒南同立丝业有限公司卫生室处以10000元罚款。
三、韩某某冒用他人医保凭证购药骗保案
2023年3月至5月期间，韩某某冒用他人医疗保障凭证和慢性病资格，多次前往定点医药机构购买高血压、糖尿病药品，造成医保基金损失。
处理结果：医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条相关规定，向韩某某追回违规使用医保基金799.86元，并处二倍罚款1599.72元。
来源：大众网综合
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