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“前言”
儿童急性呼吸窘迫综合征（pARDS）的发病率较低，但是，多达三分之一会在住院期间死亡。目前，有创机械通气（IMV）支持是pARDS儿童的主要呼吸支持方式[1，2]，由于其潜在的风险。替代性的，无创的呼吸支持方式显得尤为重要。越来越多的文献描述了无创通气（NIV）在急性呼吸衰竭（ARF）中的获益。与接受有创通气治疗的儿童相比，成功接受NIV治疗的儿童的住院时间更短、通气支持的时间更短、病死率降低[3]。目前的共识指南建议不要将其用于中重度pARDS，但建议临床医生可以考虑将其早期应用于轻度pARDS儿童[4]。
1.
历史和流行病学
NIV始于1929年Drinker和Shaw在波士顿开发的第一个广泛使用的铁肺。用于治疗成人和儿童脊髓灰质炎的急性呼吸衰竭（ARF）。
二十年后，有创机械通气取代了铁肺的使用。目前PICU中使用HFNC的比例高达所有入院患者的23％[3]，许多临床医生认为这是一线治疗[5，6]。pARDS时，必须使用全面罩BiPAP或CPAP≥5 cm H2O，但接受HFNC的儿童可能被归类为“有pARDS危险”[7]。Essouri等一项针对超过3000名危重儿童的研究表明，在5年的时间里，BiPAP的使用率从<1％的入院患者增加到近7％[8]。使用CPAP和BiPAP的常见适应症包括细支气管炎、肺炎和术后呼吸衰竭。
2.
pARDS中NIV的病理生理
pARDS主要病理生理改变始于肺泡上皮-内皮屏障的破坏，肺泡中富含蛋白质的炎性液体积聚，临床上表现为低氧血症、浸润、死腔增加、顺应性降低和功能残余容量（FRC）降低[9]。患有限制性肺病的小儿顺应性降低、胸壁扩张受到限制。包括感染、积液、肺泡或间质性水肿在内的急性病程以及神经肌肉功能障碍或胸廓异常等慢性过程均可导致限制性肺疾病。结果导致FRC减少、潮气量减少、呼吸频率代偿性增加。此外，降低的FRC可能导致肺泡进一步塌陷，肺顺应性逐渐恶化。
CPAP通过施加呼气末正压（PEEP）减少呼吸的吸气功，患儿潮气量增加，FRC增加。BiPAP应用PEEP并通过提供压力或容量支持来增强吸气流量，增加潮气量和分钟通气量并减轻呼吸肌疲劳；减少肺泡水肿，改善气体交换。HFNC高流量调节气体会改善并降低高阻力鼻孔和鼻腔的吸气阻力，富含氧气的气体冲洗鼻咽死腔，通过输送加热的加湿气体而减少代谢消耗，改善粘膜纤毛清除率。维持低水平的气道正压。
3.
患儿选择
NIV的主要目标是通过消除二氧化碳和改善氧合作用，减少呼吸功并避免气管插管或再插管来提供足够的气体交换。NIV的适应症包括：急性下呼吸道疾病、IMV禁忌需避免插管或强烈需要无创[4]，辅助拔管过渡（表1）。
临床医生应谨慎使用它，仅选择预期最有利的小儿。必须注意所有医疗行为在应用NPPV之前，应先考虑各种疾病和合并症，以最大程度地降低潜在并发症的风险（表2和3）。
4.
高流量鼻导管(HFNC)
重症监护病房中有近四分之一的儿童接受HFNC的呼吸支持[3]。HFNC的特点和优势：易用性、便携性、患者耐受性以及成功治疗围产期肺部疾病和病毒性细支气管炎。HFNC的启动后，临床医生可以设置气体温度，FiO2和流速。建议初始气体温度比体温低1-2℃。最初HFNC 的FiO2应根据患儿的需要和生理状况进行选择，并进行调整以达到选定的氧饱和度（SpO2）。关于理想的气体流速尚无共识，但有证据支持基于体重的流量[10]。流量在0.5至1.0 L / kg / min之间提供适度的呼吸支持，而将流量增加到1.5–2.0 L / kg / min会减弱胸腔内压力波动，从而进一步减少呼吸功[11]。流量大于2 L / kg / min不会提供额外的好处[12]。
5.
持续气道正压（CPAP）
轻度和中度pARDS的患儿，可以考虑使用CPAP以避免IMV并发症。CPAP是指在患者自发呼吸时，在整个呼吸周期中施加恒定流量并产生恒定的正压。特别注意胃胀的问题，避免呕吐并最大程度地减少误吸的风险。可接受的初始设置为CPAP为6–12 cmH2O，FiO2为0.4–0.6。FiO2应该被滴定以使SpO2达到88%且≤97％。当患儿稳定在5-6 cm H2O的水平且FiO2 <0.40时，可以试用撤下CPAP。
6.
双水平气道正压通气（BiPAP）
在接受NIV治疗的急性低氧性呼吸衰竭儿童中，只有接受口鼻（全脸）面罩CPAP或BiPAP的儿童才被归类为符合PARDS标准的儿童[7]。PALICC建议临床医生不要在中度和重度pARDS儿童中使用BiPAP，但NIV仍继续在临床中得到应用。一项多中心，前瞻性研究包括15,000多例儿科入院，使用NIV（包括BiPAP）与住院时间缩短和病死率降低相关[13]。合适的面罩对于有效使用BiPAP是必不可少的。不合适的面罩周围的漏气会阻止产生足够的平均气道压力。面罩过紧会导致皮肤破裂和压疮。BiPAP可以有效提供气道压力，改善氧合作用，并减轻急性呼吸衰竭儿童的呼吸肌疲劳。BiPAP具有良好的耐受性和低风险性，可以作为一线支持疗法。对于P/F值持续低、S/F值低、呼吸频率升高的患儿，应予以注意，这些因素均与BiPAP治疗失败相关[14]。
7.
神经调整辅助通气（NAVA）
神经调节辅助通气（NAVA）是一种相对较新的机械通气方式。是一种压力辅助模式，利用隔膜（EAdi）的电活动来触发自发辅助呼吸并响应该活动传递吸气压力。NAVA通过位于专用胃管或口胃管末端的八个肌电图检测器来检测这种电活动。该管的远端通常放置在食管靠近胃食管交界处的一端同时在这里膈神经主干和膈肌相遇。NAVA已成功地通过机械通气用于插管儿童和成人的急性呼吸衰竭。可以改善患者与呼吸机的同步性，减少镇静的需要，并可能减少PICU的住院时间[15]。
8.
接受NIV时的患者监护
需要无创通气的患儿需要监测心率、呼吸频率、连续脉搏血氧饱和度（SpO2）和无创血压。建议监测尿量、毛细血管充盈时间和外周脉搏[7]。小儿急性肺损伤共识会议（PALICC）建议，氧指数（OI = FiO2×平均气道压力×100）/ PaO2）是在IMV支持的患者中确定PARDS的首选指标，而PaO2 / FiO2比（PF比）是定义接受CPAP或CPAP最低水平为5 cmH2O的，接受CPAP或BiPAP的NIV患者的pARDS的主要指标。在无法获得PaO2值的情况下，建议使用氧饱和度指数（OSI = FiO2×平均气道压力×100）/ SpO2）和氧饱和度/ FiO2比（SF比）进行监测。必须对吸氧分数进行滴定，以使SpO2达到88%且≤97％。当P/F比≤300或氧饱和度/ FiO2比≤264时，需要全口罩CPAP或BiPAP≥5cmH2O的儿童符合PALICC 的PARDS标准[7]。应特别注意避免鼻和面部压疮[16]。
9.
NIV期间镇静
理想的镇静应提供适当的抗焦虑作用，而不影响呼吸驱动，气道张力，或血液动力学。
10.
无创通气失败
部分危重患儿显然需要立即插管和IMV， NIV可能掩盖呼吸衰竭的进行性恶化，延迟插管的时间并增加相关并发症（包括死亡）的风险[17]。此外，NIV的失败率是可变的，取决于潜在的疾病过程和选择的通气模式。尽管最初接受了NIV治疗，多数pARDS儿童、有pARDS风险的儿童或患有急性肺损伤/急性低氧血症性呼吸衰竭的儿童最终仍需要IMV [18]。
“总结”
通过适当的患者选择，对于患有急性呼吸衰竭和轻度pARDS的儿童，NIV是IMV的可行替代方案。尽管缺乏数据支持NIV用于中重度pARDS，但在过去的二十年中，其实用性的临床证据支持其在重症监护病房中的使用不断增加。密切监测对于评估疾病进展，避免延迟适当的治疗并减少潜在的并发症很重要。在接受NIV的患儿中，实施NIV的几个小时内未能表现出临床改善或症状恶化的疾病过程，应考虑进行插管。
参考文献
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主编：缪红军 葛许华
编辑：毛磊
作者：南京医科大学附属儿童医院
急诊重症医学科 陈俊
