定西市职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病政策解读

民生 2025-01-21 09:47 甘肃

根据省医保局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》（甘医保发〔2023〕94号）、省医保局省财政厅《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》（甘医保发〔2024〕49号）文件精神，从2025年1月1日起，全市职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实行省级统一病种目录、统一待遇标准（详见附件）、统一经办管理，执行新的待遇保障政策。现解读如下：

1.门诊慢特病保障对象有哪些？

适用于参加定西市职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

2.门诊慢特病待遇享受由哪些医疗机构负责？

参保人员罹患门诊慢特病需由二级及以上定点医疗机构负责确诊，在全市具有认定资格的定点医疗机构办理门诊慢特病待遇享受。

3.门诊慢特病病种范围有哪些变化？

职工门诊慢特病病种由原来的36种（类）增加至67种，城乡居民门诊慢特病病种由原来的60种（类）增加至68种。纳入范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一的63个病种，Ⅱ类是我市根据地理环境、气候、发病率、基金承受能力、原纳入病种等因素，选择纳入5个病种。

4.门诊慢特病报销标准发生哪些变化？

门诊慢特病报销不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工政策范围内基金支付比例分别为85%、90%，城乡居民政策范围内基金支付比例分别为70%、80%。血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工、城乡居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%，其他病种政策范围内支付比例分别为85%、70%。

5.门诊慢特病支付范围有哪些？

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。门诊慢特病用药按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。谈判药品保障按相关政策执行。

6.门诊慢特病长处方管理如何规定？

定点医疗机构要严格执行门诊慢性病长处方管理规定，在门诊慢特病病种范围内，对治疗方案明确、病情稳定、需长期使用处方药的参保人员实行门诊慢特病医疗保障长期处方管理，诊治医师评估后可单次开具不超过12周用药量处方，医保基金按规定予以支付；对异地长期居住、60岁以上或行动不便的参保人员，可酌情放宽医保基金单次支付用药费用时间。

7.门诊慢特病待遇如何设定？

门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，职工和城乡居民均可申报2种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额（500元）之和。

8.门诊慢特病待遇享受周期如何规定？

门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经定点医疗机构认定审批后当月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

9.门诊慢特病如何新增或变更病种？

参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或新增病种的，需重新进行病种申请认定。病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更需到参保地医保经办机构办理，对原病种停止门诊慢特病待遇享受，按变更后病种限额及复审期限享受待遇。

10.门诊慢特病保障不予支付范围包括哪些？

与认定门诊慢特病病种诊疗无关或目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用；住院期间发生的门诊慢特病医疗费用；国家和省上规定的其他不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

11.医保关系转移接续后门诊慢特病如何办理？

（1）省内转移接续：门诊慢特病病种待遇享受资格随参保关系一同转移，不需重新认定，按转入地规定享受门诊慢特病待遇。转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

（2）跨省转移接续：原参保地门诊慢特病病种待遇自然终止，按转入地门诊慢特病病种认定标准重新认定。

（3）省内跨制度转移（职工转居民或居民转职工）：门诊慢特病病种待遇享受资格不需重新认定，正常参保后当月按转移后的参保类别开始享受门诊慢特病待遇，统筹基金年度支付限额为该病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份。跨统筹区跨制度转移，转入地无同种病种的，门诊慢特病待遇自然终止。

12.门诊慢特病异地就医如何结算？

（1）已申办门诊慢特病的参保人员，从2025年1月1日在省内异地就医购药时，无需备案，在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。

（2）已办理跨省异地就医备案，且申办了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病的参保人员在就医地门诊慢特病定点医疗机构直接结算。

13.门诊慢特病跨省异地就医回参保地如何报销？

未在就医地定点医疗机构直接结算的门诊慢特病费用，由参保人员先行全额垫付费用，持发票和医疗费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构手工（零星）报销，报销时目录范围及报销政策均按参保地相关政策执行。

14.门诊慢特病复审期限有哪些规定？

复审流程与申请流程一致，复审结果确定后，按照复审结果执行。病种复审期限统一从2025年1月起重新计算，复审期限为长期的除外。参保人员应在复审期限截止日前3个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。

附件：定西市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及待遇支付标准（扫描下方二维码查看详情）

来源：定西医保

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