其实经方的变化方法有许多，加减药味是一个变化方法，加减剂量又会使得方剂发生很大的变化。比如厚朴七物汤能够用来治疗腹胀满、积滞不通而又有表证畏寒的特点，那么，加减几味药，又可以变成厚朴三物汤。那么，厚朴三物汤有什么作用呢？
厚朴三物汤的组成与小承气汤中的药物组成如出一辄，所不同的地方在哪里呢？原来虽然厚朴三物汤与小承气汤中都有厚朴、枳实和大黄，然而两方的剂量却不一样，所以治疗疾病当然会有分别。
我们从厚朴三物汤的药物组成配伍方法和剂量特点，来探索厚朴三物汤为什么能够用来治疗积滞便秘的原因。
1.厚朴三物汤的方义和配伍特点
厚朴三物汤与小承气汤方剂中药物组成完全一致，然而，由于小承气汤是轻下热结的药物，其治疗的疾病一般会有食积腹痛、腹胀的特点，而厚朴三物汤主要是用来治疗腹中有气滞而导致腹中胀气疼痛而难以大便。
所以小承气汤当用荡涤肠胃、治疗阳明腑实而腹中有胀满的大黄为君药，而厚朴三物汤所治疗的便秘主要是由于老年人运化功能不佳而导致肠中胀气，胃腑运化功能受挫而导致的腹中胀痛。
张仲景在《金匮要略》中介绍道这种疾病时候说此方用来治疗“痛而闭者”，所以，厚朴三物汤中以大剂量厚朴为君药，温中行气（厚朴用了八两，确实挺大的），虽然厚朴能够泄气除满，但是为了治疗彻底，还是佐味枳实来消积导滞，并配伍泄下攻击，治疗积滞便秘的大黄来作为佐药治疗积滞便秘疾病。
全方多用破气消积，行气导滞的中药，合中医《黄帝内经》“中满者泄之于内”之旨，所以治疗上能够取得较好的疗效。
2.厚朴三物汤的方义的临床应用
厚朴三物汤方全方消积导滞通因通用，故用来治疗大肠积滞胀气而导致便秘的疾病时候都能够取得较好的疗效，所以用来治疗老年人便秘，胃肠胀气消化不良性疼痛，慢性结肠炎等疾病都是适宜的。
厚朴三物汤
《金匮要略》
【原文】痛而闭[1]者，厚朴三物汤主之。(金匮腹满：11)
注释：
[1]闭：指腹满，大便不通。
【释义】本条论述腹满胀重于积的证治。“痛而闭”，即腹满胀痛而大便秘结，其病机是实热内积，气滞不行，且气滞重于实积，治宜行气除满，通便泻热，用厚朴三物汤。方中重用厚朴行气除满，大黄、枳实通腑去积泄热。诸药相合，则腹满痛闭皆除。方后注明后“内大黄”，是发挥其泻热通腑作用，“以利为度”是要求“中病即止”，防止再度利下反伤脾胃。（编者加）
厚朴三物汤方
厚朴八两 大黄四两 枳实五枚
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。
【功效配伍】厚朴三物汤行气通下。方中重用厚朴行气泻满为主药，辅以枳实破气消积，佐以大黄泻下通腑，使积去而气通。
【辨治要领】
(1)本方证与厚朴七物汤证相比，此属里实证较重，彼属里实证较轻但兼表寒，故此用厚朴三物汤(大黄后下)攻下，彼既用厚朴三物汤(大黄同煮)攻下，又用去芍药之桂枝汤解表。
(2)本方与小承气汤的药物组成相同，仅因各药用量不同而使功效、主治有差异。此重用厚朴，功专行气，主治肠胃间胀重于积之证;彼重用大黄荡涤，主治肠胃间积重于胀之证。
(3)本方与厚朴大黄汤药味组成也相同，厚朴大黄汤重用厚朴和大黄在于治痰饮结实，有开痞满、通大便的功效，但注意两方在大黄的用方上也有区别，厚朴三物汤大黄后下攻下的目的更强一些，用大黄不一定由于胃实，大黄气厚力宏，能上至咽喉，下达直肠，以引痰水向下排泄，这也是厚朴大黄汤重用大黄的原因之一。
【用方思路】腹者胃肠之所居也，以通降为用，不通则痛则闭，不通则气滞积留。厚朴三物汤重用行气药，轻用泻下药，是处理胃肠气滞兼有积滞的范例。
【现代研究】
小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤均为东汉张仲景所创经方，由大黄、枳实和厚朴组成，药味相同但剂量各异，其主治病证各有不同。小承气汤出自《伤寒论》，重用大黄为君，轻下热结，除满消痞，意在荡涤实热积滞，主治轻证热结便秘。厚朴三物汤与厚朴大黄汤均出自《金匮要略》，厚朴三物汤重用厚朴行气消积为君药，意在除满，主治实热内积，气滞不行，腹满胀痛，大便不通；厚朴大黄汤则以大黄、厚朴共为君药，用量相近，主治水饮停胸、支饮胸满者。有研究表明，小承气汤泻下作用较强，厚朴三物汤理气效果较好，厚朴大黄汤止咳化痰作用明显。配伍后的厚朴三物汤提高了大黄、枳实、厚朴各药的推进作用，3方中以厚朴三物汤对小肠平滑肌影响最大。（广州中医药大学学报2019年第1期，小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤对阳明腑实证模型大鼠胃肠动力的影响）
三方大剂量均显著增加炭末在小肠推进距离,小剂量时仅厚朴三物汤有效且与小承气汤差异显著;三方大剂量均显著缩短小鼠出现黑便时间,增加6h内黑便排出总量,小剂量时小承气汤、厚朴大黄汤即呈现明显泻下作用,厚朴三物汤无效;厚朴大黄汤明显延长小鼠咳嗽潜伏期,减少咳嗽次数,并显著促进小鼠气管酚红排泌,而其它两方作用不明显.结论:小承气汤泻下作用较强,厚朴三物汤理气效果较好,厚朴大黄汤止咳化痰作用明显.（中成药杂志2004年第1期，小承气汤、厚朴大黄汤及厚朴三物汤药理作用）（编者加）
【医案举例】
冉雪峰医案：武昌俞君，劳思过度，心绪不宁，患腹部气痛有年，或三月五月一发，或一月数发不等，发时服香苏饮、越鞠丸、来苏散、七气汤等可愈。每发先感腹部不舒，似觉内部消息顿停，病进则自心膈以下，少腹以上，胀闷痞痛，呕吐不食。此次发而加剧，欲吐不吐，欲大便不大便，欲小便亦不小便，剧时口噤面青，指头和鼻尖冷，似厥气痛、交肠交结之类。进前药，医者又参以龙胆泻肝汤等无效。诊脉弦劲中带滞涩象，曰：痛利为虚，痛闭为实，观大小便俱闭，干呕和指头、鼻尖冷，内脏痹阻较甚，化机欲熄，病机已迫，非大剂推荡不为功。拟厚朴三物汤合左金丸为剂：厚朴八钱，枳实五钱，大黄四钱，黄连八分，吴茱萸一钱二分。服一剂，腹中鸣转，痛减;二剂，得大便畅行一次，痛大减，续又畅行一次，痛止。后以澹寮六合、叶氏养胃方缓调收功。嗣后再发，自服此方一二剂即愈。此后病亦发少、发轻、不大发矣。[冉雪峰.冉雪峰医案.北京：人民卫生出版社，2006：46.]
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本文摘自《经方观止》
作者/张建荣，编辑/刘继芳
