国家医保局大数据分析显示，部分地区群众住院率显著高于其他地区，个别医院患者住院率畸高，极其反常。根据大数据模型线索指向，国家医保局联合黑龙江省医保部门，对黑龙江省住院率排名靠前的地区开展专项飞行检查。检查发现，相关定点医院涉嫌通过虚构项目、虚记费用、伪造报告等方式欺诈骗保，如有的医院心脏彩超报告上显示的却是腹部肠管图像；有的医院B超报告单除患者姓名等基本信息外，其余图像等全是空白；有的医院盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮。现将部分案例公布如下：一、哈尔滨市尚志健恒医院。一是涉嫌虚假住院欺诈骗保。该院位于健恒福利院内部，没有住院病区，所谓的病人大部份是来自于福利院的特困人群，患者入院后仅在静点室内输液，没有实际住院治疗。二是涉嫌伪造、变造检查检验报告欺诈骗保。以B超报告单为例，有的患者除了名字等基本信息外，报告单上其余内容（如图像、描述、诊断等）全是空白；有的虽有图像但与病例记录诊断结果完全不一致，如心脏彩超报告上的图像却是腹部肠管的图像。此外，该院没有能力开展细菌病毒培养，同型半胱氨酸、肾素、醛固酮检查（化学发光法）等检验项目，但该院出具了虚假的报告，收取了相应费用并纳入医保报销。三是涉嫌虚构病情欺诈骗保。该院医生没有根据病人真正的病情、体征以及化验检查的情况来诊断是否需要住院，多凭主观臆断确定病情后，按照相应模板开展检查、检验、治疗，然后向医保申请报销。如有的病人简单的胸闷被诊断为“急性心肌缺血”；有的病人在连常规的X线或者CT报告都没有，且检查化验结果不支持的情况下，被诊断为“重症肺炎”。四是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院医护人员大多没有执业资质，医院找了一些有资质的人员，向他们租借执业证件挂在医院，需出具检查检验报告时就冒用有资质的医生签名。五是涉嫌诱导患者住院欺诈骗保。以免费治疗拉拢外来人员就医，涉嫌诱导、协助他人虚假就医、购药骗取医保基金。![]()
二、哈尔滨市五常中医医院。一是涉嫌诱导住院欺诈骗保。该院通过村医等诱导参保人员住院，并按照住院人员CT检查费的10%、核磁共振费的15%、住院费用的1.5%给予村医等人员提成；对来该院治疗的血透患者定时定量发放现金，标准为餐费每天25元并全额返还医保自费部分。二是涉嫌虚构检查检验项目欺诈骗保。该院在未开展“腹膜透析”项目情况下，对患者大量收取“腹膜透析（加收）”费用和出售“低钙腹膜透析液”，并纳入医保报销；该院没有心室晚电位仪，却在开展心电图检查的同时收取了“心室晚电位检查”费用，涉及违规数量3337人次。三是涉嫌虚构诊疗服务欺诈骗保。如三级查房以及麻醉师术前查房评估是正常诊疗环节之一，并非收费项目，医院却以“院内会议”名义向患者收取查房费；如该医院一次性使用吸氧管（带湿化瓶）实际出库数量为4829个，但向医保报销数量为8001个，超出实际使用数量3172个。四是涉嫌过度诊疗欺诈骗保。该院部分医务人员为提成和绩效不顾医德和规范，盲目、过度开展诊疗，甚至为80岁特困老人切除包皮，并将相关费用纳入医保报销。五是涉嫌将非医保支付费用纳入结算报销欺诈骗保。该院内开设三无（无营业执照、经营许可、定点资格）零售药店（对外称便民药房），药店员工直接使用医院系统以医生名义开具处方，违规销售处方药品，加价销售并纳入医保报销。三、哈尔滨市延寿仁康医院。一是涉嫌虚构医疗服务欺诈骗保。该院医生王淑艳同一时间在两个不同定点医院（延寿吉康医院和延寿仁康医院）有诊疗服务记录。二是涉嫌无资质开展诊疗服务欺诈骗保。该院在没有获得卫生主管部门批准CT检查资质情况下，大量开展CT检查并纳入医保报销；在没有获得开展中医诊疗资质情况下，开展相关治疗并纳入医保报销。三是涉嫌冒用其他医师名义开展诊疗服务欺诈骗保。该院无独立行医资格的执业助理医师马建华冒用执业医师陈*成名义开展诊疗；该院还冒用执业中药师朱*超名义开展相关服务，经查朱*超从未在该医院上过班。四是涉嫌通过虚增医疗服务费用欺诈骗保。该院对自费患者和医保患者区别对待，当患者以参保人身份就诊时，医院要求患者刷医保卡，并将医疗服务价格提高至自费患者的110%收取。四、齐齐哈尔市克山县颐康医院。一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保。经比对该院检验项目医保报销数据与医院采购试剂实际最大可检测人次数量，发现多个检验项目涉嫌虚记费用。如大生化（16项）项目，医院购进试剂实际最多可检测33800人次，上传医保系统并纳入报销58228人次，虚记24428人次；乙型肝炎病毒检测试剂最多可检测1475人次，上传医保系统并纳入报销3597人次，虚记2122人次；葡萄糖测定试剂最多可检测900人次，上传医保系统并纳入报销3589人次，虚记2689人次；在开展部分生化、离子、病毒类检验时，还存在做一次检验，收取两次费用的问题，涉及违规数量1045人次。二是涉嫌虚构检验服务欺诈骗保。如该院使用的尿液分析仪无尿沉渣定量功能，仍然收取尿沉渣定量流式细胞仪法费用，涉嫌违规数量1378人次。三是涉嫌虚构“X线计算机体层（CT）增强扫描”服务欺诈骗保。该院在未开展“X线计算机体层（CT）增强扫描”服务，相关人员也未开展过该项目的情况下，仍然收取“X线计算机体层（CT）增强扫描”费用，并纳入医保报销，涉嫌违规数量35人次。五、齐齐哈尔市甘南县康仁医院。一是涉嫌虚记检验费用欺诈骗保。如比对该院检查检验医保结算数量和生化分析仪器原始检测记录，发现涉嫌虚记数量28066人次；血细胞分析项目机器实际检测记录为2104次，医保结算报销数量为2690次，涉嫌虚记586人次。二是涉嫌伪造彩色多普勒超声检查报告、虚记检查数量欺诈骗保。该院出具的彩色多普勒超声检查报告单存在检查病人不同、检查部位不同，但图像高度雷同的情形，涉嫌伪造检查报告26人次，如把患者黄某某的心脏彩超图像放到肝胆胰脾报告单上使用，还有5名患者因机器故障无法采集图像就直接用其他人的彩超图像代替。同时，在检查时间段内，该院超声检查工作站记录的实际检查数量，远少于医保报销人次数量，涉及违规数量386人次。三是涉嫌冒用医师名义，违规开展彩色多普勒超声检查欺诈骗保。该院原彩超操作医师郝*杰2024年2月29日离职后，医院彩超检查项目由不在本院备案执业的人员逯璐开展，并冒用原彩超医师郝*杰签名出具诊断报告，涉及违规数量66人次。目前，当地医保部门正在追回损失的医保基金，并中止或解除上述医药机构医保服务协议，启动行政处罚程序，将问题线索移送公安、纪检、卫生健康、市场监管等部门处理。同时，黑龙江省坚持从快从严工作原则，针对此类问题在全省开展全面核查，目前对1.2万家定点医药机构违法违规行为做出处理，约谈5185家，行政处罚533家，移交纪检、司法等部门75家，侦破欺诈骗保刑事案件70起，抓获犯罪嫌疑人112名，切实维护医保基金安全。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，不法分子非法骗取、套取医保资金，不仅严重损害了医保基金的安全，也严重侵害了参保群众的合法权益。各定点医疗机构都要以此为鉴，不要因为眼前的小利益而成为欺诈骗保违法犯罪行为的参与者。医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决予以从严从重打击各类欺诈骗保违法犯罪行为！大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存。法网恢恢、疏而不漏，医保基金监管始终“利剑”高悬，任何窥视基金、妄图骗保的不法行为，都将被绳之以法！中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397。
来源：国家医疗保障局
编辑 审核 发布：办公室
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