龙湾****公司“3·18”一般淹溺事故调查报告
2024 年 3 月 18 日，位于温州市龙湾区****公司发生一起淹溺事故，造成 1 人死亡，直接经济损失100 万元整。
事故发生后，区有关部门高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310 号）及《龙湾区生产安全事故调查处理工作程序》（温龙政办发〔2009〕37号）的规定，区应急管理局牵头成立龙湾****公司“3·18”一般淹溺事故调查组（调查成员组名单附后），并邀请区检察院派员参加。其中，2024 年 3 月 19 日至5 月7 日为鉴定时间，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十七条之规定，不计入事故调查期限。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员询问、调查取证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施建议。
经调查认定，龙湾****公司“3·18”一般淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。
事故基本情况
（一）事故发生单位概况
龙湾****有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：朱**，注册资金：**元整，住所：温州市龙湾区****，统一社会信用代码：******。现在职人员72人，已按规定配备 1 名安全生产管理员。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.安全生产管理授权情况
2023 年 12 月 31 日该公司法定代表人朱**授权总经理林**负责公司安全生产及运营管理工作，授权时间：2024年1月1日起至 2024 年 12 月 31 日止。
2.安全生产管理台账情况
该公司已设置安全生产管理机构，已按规定配备安全管理人员，但未健全并落实全员安全生产责任制，未组织拟定本单位安全生产规章制度（包括有限空间安全管理制度）和安全操作规程，未组织制定并实施安全生产培训计划，员工安全生产教育和培训不到位，未制定年度安全生产资金投入计划，未投入安全生产所必需的资金，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，督促检查安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。
3.涉事有限空间场所情况
水处理车间 1 线反硝化池，为有限空间场所，其功能作用是存储垃圾渗滤液（污水），经 7 天自然生化反应，去除氨氮指标。该池内存储垃圾渗滤液（污水）期间，会产生硫化氢、一氧化碳、可燃气体（甲烷）等有毒有害、易燃易爆气体。****公司未对该有限空间场所进行辨识，未制定有限空间安全管理制度，未制定有限空间现场处置方案，有限空间设备、器材配备不足，有限空间安全管理台账不规范。
2024 年 3 月 23 日，应急执法人员对该池有毒有害、易燃易爆气体进行检测，检测结果为：一氧化碳测量值0/PPM、硫化氢测量值 7/PPM、可燃气（甲烷）测量值4/%LEL 等。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024 年 3 月 18 日下午 15 时12 分许，****公司陈**去水处理车间 1 线反硝化池维修污水进水口流量计，随后人便失踪。下午 16 时 30 分许，水处理车间副经理朱*去查看维修情况，即寻找不到陈**，朱*查看发现原完好1 线反硝化池玻璃观察口玻璃已破碎，怀疑陈**可能掉进 1 线反硝化池内，即向上级领导李**汇报，李**立即组织人员抽排1 线反硝化池内污水。当日22时 30 分许，1 线反硝化池内污水抽空后，发现陈**仰躺在1线反硝化池底部，经公安部门联系专业打捞人员使用套索将陈**吊出 1 线反硝化池，现场 120 医务人员及法医查看后，宣布陈**已死亡。
（二）死者死因及死亡鉴定情况
事发时死者陈**离玻璃观察口约1m 处维修污水进水口流 量计，未涉及有限空间作业，故排除有限空间作业造成死亡。
经鉴定，死者陈**心血和胃内容物中未检出阿米替林、巴比妥等有毒有害成分，故排除因有毒有害成分引起的中毒死亡。
经温州市龙湾区公安司法鉴定中心鉴定：死者呼吸道见蕈样泡沫，气管内见溺液，泡沫、肺组织内见颗粒沉着，双肺呈水性肺气肿改变，结合理化检验、调查情况，分析认为，死者陈**系溺死。
经综合分析，死者陈**独自在玻璃观察口处维修污水进水口流量计时，不慎坠落至 1 线反硝化池内后溺水死亡.
（三）事故现场情况
涉事 1 线反硝化池整体为全封闭水泥浇筑结构，长12m，宽9m，内部深 6m，容积 648m（³ 事发时1 线反硝化池污水深度约4.5m，容积约 486m³），其顶部设有一个观察口，观察口上方安装有一块观察玻璃，观察玻璃厚度约 0.5cm，观察口外径长、宽1.56m，内径长、宽 1.05m，高度 44cm。该玻璃观察口未设置上锁、隔离栏、防护网或者其他物理隔离措施，未在醒目位置设置安全风险告知牌，事故现场无视频监控，无现场目击证人。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成 1 人死亡，直接经济损失100 万元整（不包括工伤保险理赔金额）。
人员伤亡情况
姓 名 ：陈 ** ， 性 别 ：男，民族：汉，身份证号：—5—330324********6898，住址：浙江省永嘉县****，生前系****公司操作员，死亡。
直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）》标准和规定统计，该事故造成直接经济损失100 万元整（不包括工伤保险理赔，后续所得赔偿金全部归死者家属当事人陈**等人所有），主要为工伤保险差额和人道主义补助金及其他一切费用100 万元整。
（五）事故现场应急处置及评估情况
事故现场应急处置
3 月 18 日下午 16 时 30 分许，陈**失踪，该公司发现情况后，即向分管领导李**汇报，立即开始组织人员搜救，19时53分总经理林**拨打 110 报警电话称人员失踪，龙湾区应急联动指挥中心同时联动辖区派出所、永中街道办事处等部门，20时20分辖区派出所到达事故现场，20 时30 分120 医务人员到达事故现场。随后，相关职能部门负责人及相关工作人员到达事故现场，立即组织事故救援和善后处置工作。
现场应急处置评估
该起事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，区公安、应急、医院 120 等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；应急救援指挥得当，调动有序，应急处置科学、规范，区、街两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速有效处置，现场处置得当，杜绝了次生事故发生。
三、事故原因分析
死者陈**独自在未设置上锁、隔离栏、防护网或者其他物理隔离防护措施的 1 线反硝化池玻璃观察口处维修污水进水口流量计时，不注意自身安全，不慎坠落至1 线反硝化池内溺水身亡，是导致事故发生的直接原因。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）有关责任单位
1.****公司，安全生产主体责任履行不到位，未组织拟定本单位安全生产规章制度（包括有限空间安全管理制度）和安全操作规程 员工安全生产教育和培训不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，督促检查安全生产工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，未对有限空间场所进行辨识，有限空间安全管理台账不规范 ，未制定有限空间现场处置方案，有限空间设备、器材配备不足 ，有限空间安全防护措施不到位，是事故发生的间接原因之一。
2.****公司主要负责人林**，履行主要负责人安全生产职责不到位，未健全并落实全员安全生产责任制，未制定年度安全生产资金投入计划，投入安全生产所必需的资金，未组织制定并实施安全生产培训计划 ，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。
（二）属地街道办事处
永中街道办事处在履行属地管理工作中，已按照规定定期研究部署辖区安全生产工作，但存在督促企业履行主体责任意识不强等问题与短板。发生事故企业所属网格管理人员郑**在工作中，主动性不强，未能完成网格日常巡查走访、信息采集上报等工作，未督促涉事企业切实履行安全生产主体责任。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员陈**，系****公司，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.****公司，对事故发生负有主体责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项对**公司予以行政处罚。2.林**，系实际负责****公司安全生产工作主要负责人，对事故发生负有领导责任，建议温州市龙湾区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项对林**予以行政处罚。
（三）其他处理建议
1.永中街道办事处网格管理工作人员郑**履行安全生产管理职责不到位问题，建议移送区纪委（区监委）依据有关规定予以处理。2.建议永中街道办事处进一步加强辖区内安全生产工作，压实辖区内企业安全生产主体责任，督促企业进一步强化从业人员安全教育培训和作业安全管理，深化隐患排查治理，及时化解企业安全风险，切实防范事故发生。
六、事故防范和整改措施
针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有 效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。
（一）****公司。
应牢固树立安全生产发展理念，深刻吸取事故教训，举一反三，进一步落实安全生产主体责任，立即开展全员安全生产事故警示教育，全面加强生产作业现场安全管理，强化有限空间安全风险辨识，制定有限空间安全管理制度，制定有限空间现场处置方案，配备符合国家标准或者行业标准的气体检测报警仪、呼吸防护用品等有限空间装备、器材。对涉及生产设备设施安全防护措施等危险场所、岗位，要开展全面排查，及时发现事故隐患，及时消除安全事故隐患，健全完善隐患排查治理体系，明确和细化事故隐患排查的事项、内容和频次，并将安全责任逐一分解落实，将责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事。公司主要负责人应当切实履行安全生产第一责任人职责，狠抓全员安全生产责任制落实，切实保障公司安全生产投入，确保企业安全生产主体责任落实到位。
（二）永中街道办事处。
应始终坚持人民至上，生命至上的发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，认真分析工矿领域安全生产形势，切实落实安全生产监管责任，进一步强化辖区内各领域安全生产工作的极端重要性与紧迫性，以此次事故为契机，将此次事故通报给辖区内企业，要求各方责任主体引以为戒，严格落实属地监管职责和主要领导安全生产第一责任人的责任，层层压实党政领导责任，真正做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，切实防范化解辖区内的安全 生产风险。
龙湾****公司“3·18”一般淹溺事故调查组
2024 年5 月16 日
