阅享师声 | 《阿葛文德医生三部曲》——兰川

问题1

我觉得平均线这个概念，它不是很恰当。
　　第一，因为天赋还有学习能力以及理解能力的差异，包括你所处医院环境，你所经历的手术病人量和质的差异是不可忽视的，所以即使每个医生都有同样的水准，最后也会产生高低差异。
第二，如果我们硬要把这些医生水平进行排序的话，平均线不是一个很好的评判标准。准确来讲应该设置标准线，当医生在标准线之上，他就能成为一名合格的医生。所以这个平均线应该用合格线来替代。当你所需要具备的知识技能，包括人文素质等达到了标准，你就是合格的医生。而不是一定要比谁厉害，因为有很多的客观因素。

例如，像华西医院的医生每天的手术量可能是我们医院的三到四倍。在那种环境下培养出来的医生，他的手术水平客观上讲会好一些。那我们是不是应该把手术刀丢掉？但是我们在我们这个手术量的保障之下，在我们迈入这个医院的门槛之下，我们其实能够胜任绝大多数的手术，并不会比他们做的差。所以说我们只要迈过这个门槛达到了合格线以上就可以。

问题2

这是一个很复杂的问题，它涵盖了很多个角度的思考。

单从医学的角度来讲，首先，生老病死是自然规律无法逃避。其次，这病人是不是濒死的？是不是没有再救治的必要性？这个其实大部分情况下是由医生判定的。

基于以上两方面，以及我们现有医学系统的不完善性，也决定了我们不一定能够非常准确的判断病人是否临终，但大部分情况下还是能够判断的。

从医科学的角度来讲的话，死亡是无法避免的。他不是由人的意志而转移的。比如说我们想要通过气管插管等等辅助设备来延续的生命，它不是人自身生机延续的，它是借助外在力来延续的。这种延续，如果不能够从根本上解决病人的这个心理或者疾病的问题的话，其必要性是不大的。但这里面又掺杂了一个伦理问题，或者叫社会问题：中国传统文化特别看重孝道以及这个亲子之间的这种传承。

我们普遍的观点会认为：你如果见死不救，或是主动去放弃父辈甚至子女的生命，可能会认为你违背了我们文化基本礼仪。以上情况就使得问题变得比较复杂，所以就这个问题客观来说，不应该由医生来做决定。我的观点是医生只能建议。虽然医生对这个东西判断他是有最高的权威性，但这个选择医生不能做。因为当病人本人不能决定是否延续或者终止自己生命的时候，这时候谁做决定，这是我们还需要解决的伦理社会问题。

所以这个问题我没办法给出确切答案。因为这个东西太复杂，它还需要整个社会的进一步发展，当我们社会的伦理程度能够向前跃进了一大步的时候，对生死的问题可能会有新的看法。据我所知在美国死亡这件事情是可以由病人本人决定的。当病人觉得自己不能够忍受疼痛或者负面影响的时候，他是可以选择结束自己的生命。但是我们没有安乐死，所以这个问题目前还悬而未决。

但是就我个人而言，病人的主观态度更重要。

问题3

首先，第一个问题，它当然不是医学这个行业的特殊性，相反它贯穿我们整个人类社会的各个行业。那我们要解答这个问题，我们首先要去想一想，这个现象产生的根本原因是什么？

其实简单来讲，就是当人重复的从事单调的活动的时候，他就会产生倦怠，虽然我们医生面对的个体每个都不一样。但我们当想要优质、高效的处理这些问题的时候，我们往往会把每个病人的特殊性、共性提炼出来。抛弃掉特殊性，再把共性提炼出来之后，我们再对共性进行处理。

所以虽然我们面对的是不一样的病人，但我们其实面临的是同样的问题。同样的问题，时间一长的话就不可避免产生倦怠。我们会面临很重的职业倦怠，尤其当我们大部分医生没有机会和能力去革新技术或者是去精益求精地解决我们现有的一些局限性的时候，我们会陷入这个怪圈里面。
　　这个时候可以从两方面去解决。
　　第一个就是从自己的工作入手。我们要给自己找到一个没有终点的上升指标。什么叫没有终点，就是如果是做外科医生，我能够把一台手术做好，或者把这个领域的手术做好，就是我们觉得还不错的医生、合格的医生。但如果我们还想在这个基础上更进一步的话，我们就要思考这些手术技术是否还有它的局限性，或者还有进一步提升的空间。我们就要去反思，就要去从事一些开拓性的工作。科研就是为这个服务的，这就是开拓性工作。但是这个东西也存在问题，就是开拓性工作往往大部分是无疾而终的。所以说这个时候你面临的就不是刚才讲的，而是一个没有正面反馈的事情。这就需要靠个人的认知和修养，去迈过这个坎。当你去正确对待这件事情的时候，职业状态就变成了没有止境的事业。
　　第二个方面就是我们抛开工作，在工作之外，我们如何寻找到更多能够补充我们竞争能量的东西来补偿职业倦怠对我们精神的消耗？像作为医学生，你们也经常面对一个问题：当你长时间投入学习这样一个简单的模式时，你会感觉到很疲惫，你会觉得学习是一件非常枯燥的事情。从本性上讲，学习就是一件反人类、枯燥的事情。但是为了体现和动物的差别，我们必须要学习。我们面临这种情况应该怎么办，这里面就涉及到精神内耗的问题。我们如何从我们的爱好、艺术或自然环境、人文环境里面去汲取精神能量去一定程度上抵消我们倦怠带来的恶性消耗。当然书中也提到了可以参加联会、各种会议 找到一个可以抱团取暖的空间去交流工作中的一些苦闷和烦恼。

基于以上，我觉得如果医学生要求外界提供什么环境，这个要求苛刻了一些。因为客观讲这个问题不好解决，从目前来讲的话，我们整个国家给我们营造了一个非常便利的生活环境以及非常开放的一个学科的融合，我们应该主动的去找能够让精神得到抚慰的东西。可以去江边走一走，看看大自然的风光，看一看嘉陵江水，看看周围的绿叶红花。这些都是帮助我们消除职业倦怠的办法。这是人文理论，正如孟子讲的天人合一。人文——艺术作品，是人类不可或缺的东西，它有助于启迪人的智慧、进化人的心理。所以说我们有时候讲医学联系到哲学的问题，这就是医学哲学艺术，很多东西它是互相转化，互相融合，所以想消除倦怠，我的建议是找到能够成为你的一门才艺的爱好。
　　关于第二个问题，提到社会应该如何支持医学生心理健康。我一直强调心理健康这个事情，我们不能去苛求社会能给我们提供多少东西，因为大部分情况下人的心理是否健康，取决于他的认知程度。你能否认清你的现状，你能否认清这个社会结构能够给你提供的东西、你大概能够达到的位置、或者你的理想和现实的距离，你是否能够靠自己的努力把它弥补起来，这是需要认知来促进改善的，而不是被动的靠别人提供。

同样很棘手的是，我们现在需要学习很多东西。我们有的时候没有办法在学习任务之外找到一些空间来填入一些其他的东西。我知道医学生都很辛苦，我也观察了一下，我们很多本科生进入临床之后，即便是针对临床，他们也没有办法去投入更多的时间和精力。因为他们要准备考研、准备各种考试，这其实也是学习任务过重所带来的一种责任，你在该做什么事情的阶段，你没有办法投入进去。这应该也是大家需要从认知层面改变的事情。因为学习时间和学习的量是一定的，这就注定了学校不可能减轻学习的负担。而在西方国家，学习的时间会非常长，因为他们会把去临床实习和理论学习的时间分开，而且实践的时间会更长。好好学习是这门课程的客观要求，但现实中我们有太多的不得已。这时你如何去有一个好的心态，需要社会怎么解决这个问题，就需要自己去思考。
　　你现在能做什么，现在的环境能够给你提供什么，你怎样去弥补这个差距，这才是最重要的。王阳明讲的心学：“吾性自足，不假外求”，就是我们不要通过外界去寻找什么别人提供的帮助认可感、反馈。因为这些东西每个人看法都不一样，你取得成绩，外界会褒贬不一，你都去吸收的话，你就没办法判断自己这个事情是对还是错，所以说要找到自己的模式，这样才是最好的。

其实我对你们有一个基本的期望：你们需要主动思考，不要去全盘接受别人给你观点。因为很多观点，可能出发点是善意的，但是每个人观点不同，传递的思想自然也不同。如果你没有自己思考的一种模式，或者方向的话，你就很容易迷茫，所以要批判性地对待事物。

问题4

首先，我反对这句话，我不认为责任是人类社会的基石。
我们可以举很简单的一个例子：家里面运转的电器，家里的空调、冰箱、洗衣机，它能够正常运转，是靠责任的驱动吗？

如果我们把我们整个社会看成是一个庞大的机器，我们每个人能够发挥他最大责任的一部分，就是做好你自己的本职工作。本职工作责任是一个太过沉重的话题，因为一旦套上了责任这个词，那就意味着你有潜在的风险，无论你处于任何没有办法应对的状态，你都逃避不了。

例如你刚刚值完夜班，你很疲倦，但这时科室有个病人要抢救，需要帮忙。本来不是同一科室的医生，但是你想我是一名医生，我要平等的对待每一个病人，这是我的责任。一旦有这样的想法就容易犯错误。我们往往希望把责任这样一个非常褒义的词放在每个人身上，但这无形中增加了很大的心理压力。

反过来讲，如果我们真的想把我们的工作做好，让责任感能够最大化的话，反而应该把自己应该做的事情做到最好。

拿医生举例，医生的责任职能就是救死扶伤，有温度的救死扶伤。你需要有知识技能、人文关怀。这个时候，责任在哪里？你做好自己的工作，不就是你该做的事情吗？你为什么一定要在上面套上责任的光环呢？你如果对待每一个病人，都能够严谨地尽自己所能，然后有温度地关怀。责任这个词，就没有存在的意义了，它本来就是一件自然而然的事情。

所以我们为什么要在上面加责任的光环呢？当可以不这么做，但是责任却要求你这么做，那就变成了一种被动的承受。这样无论是对病人来讲，还是对医生来讲都是不公平的。

同时如今社会的运转得这么良好，它的基础不是责任。而是其他三个方面：好的规则、好的政策、好的文化。我觉得这三个框架才是支撑我们社会运转的核心。只有当没有办法解决一些不平等、不平衡问题的时候，才需要责任给我们力量。当我们有办法解决这些不平衡的时候，我们不需要责任。

例如：抚养孩子是父母的责任。但换句话讲，抚养孩子是父母的本分，是他们应该做的事情。你会觉得这样听起来好像是比是责任要更加轻松一点，更加顺理成章一点。又比如在寝室，今天轮到我打扫卫生或者今天该我去做这家务、工作的时候，把它做好就行。而不是作为寝室长的责任心驱使你要去做这件事情。

医生更是这样了，书里面其实也没有特别强调说医生一定不要去做那些违背你本身应该做的或者原则之外的事情。因为在美国的文化中，相对来说它更提倡一种所谓的“民族和平”。當你作为这个工作的从业者，你把它做好，你对待病人就应该维持医患范畴内的内容，你就不能逾越。

医生是怎么变坏的问题，其实超过了医患范畴。当医生和病人都受不了的时候就会发生职业倦怠。另一方面可能发生一些更离谱的酗酒、吸毒等违法犯罪的事情。这些发生就是因为没有释放压力，这些压力总是无形的来自各方面。包括刚刚提到的责任，这个沉甸甸的词，有时就会带来的一些不好的效应。

以上都是我的一家之言，一些个人看法。不一定都正确，但是可以给大家提供参考。