@所有人,这些情况医保不能报销,一定要了解!

民生   2025-01-18 22:12   广西  

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问题一:哪些情形医保不能报销?

答:根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入医保报销范围

1.应当由第三人负担的,医疗费用依法应当由第三人负担,医保不予报销;第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
2.属于工伤保险支付范围的,医保不予报销。
3.属于公共卫生,医保不予报销。重大疾病、传染病(例如:结核、艾滋病)等的预防工作,免疫接种等项目属于公共卫生服务项目。

4.在境外就医的,医保不予报销。

问题二:医保断缴会影响医保待遇吗?

答:1.断缴会影响医保待遇。城镇职工医保中断期间不能享受医疗报销等医保待遇。职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的,没有待遇享受等待期,从参保当月起享受新的基本医疗保险待遇。

2.城乡居民医保方面,自2025年起,除新生儿等特殊群体外,对未在居民医保集中参保期参保,或未连续参保的人员,设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的,每多断缴1年,在3个月的固定等待期基础上,再增加1个月的变动等待期。在医保待遇等待期内发生的医疗费用无法报销,需要参保人自己承担。

此外,国务院办公厅印发的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》指出:建立居民医保连续参保激励机制,对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,每年可提高大病保险最高支付限额至少1000元。如果参保人员中断参保,前期连续参保累积的年限自动清零,再参加居民医保时,年限需要重新计算。


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